Para Alejandro Gaviria, nuevo Ministro de Salud de Colombia

Hasta la fecha el gobierno no ha sido capaz de encarar la crisis en el sistema de salud Colombiano con unas propuestas claras de solución. En consecuencia el acceso a servicios de salud de los colombianos sigue en riesgo. La designación de Alejandro Gaviria como Ministro de Salud es, sin embargo, una esperanza.

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El sistema de salud colombiano viene en crisis desde hace más de tres años, cuando se dispararon los recobros al Fosyga mediante tutela, y tocó fondo al comienzo del gobierno de Juan Manuel Santos cuando se conocieron los mecanismos tramposos que venían siendo empleados por las Entidades Prestadoras de Salud, EPS, para lucrarse a través de esos recobros y se destaparon escándalos de corrupción en algunas de las EPS más grandes.

Hasta la fecha el gobierno no ha sido capaz de encarar la crisis con unas propuestas claras de solución que enderecen el rumbo y en consecuencia el acceso a servicios de salud de los colombianos sigue en riesgo.

La designación de Alejandro Gaviria como Ministro de Salud es, sin embargo, una esperanza. Comentando el nombramiento, alguien me decía en estos días que ahora sí tendremos una buena medida de lo que pesan las restricciones de economía política y entenderemos qué tan limitado es el margen de acción de un Ministro en Colombia. Esto interpreta bien la confianza en el buen criterio, la integridad y la capacidad técnica del nuevo Ministro, un sentimiento generalizado que va mucho más allá de los circulos de economistas.

Además de ser un economista respetado, Alejandro ha venido cumpliendo un rol muy importante como formador de opinión desde su columna de El Espectador y su blog personal –en momentos claves ha sido un crítico muy importante de las acciones del gobierno. El costo de su llegada al Ministerio no es menor si se considera el vacío que deja en este frente. Y la presión de la expectativa general sobre su gestión, tampoco. Así que desde este foro, en el que ha venido participando como colaborador, le enviamos un mensaje de ánimo y amistad. Su nombramiento es aire fresco.

Abajo va una reflexión de David Bardey y mía, sobre uno de los aspectos del sistema de salud colombiano que hoy falla y que es posible corregir, basada en parte de las conclusiones de un trabajo más amplio co-autorado también con Darío Maldonado y Manuel Ramírez, en el que revisamos el sector de los servicios de salud en Colombia desde la óptica de la política de competencia.

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¿Qué falla en el sistema de salud colombiano?: una propuesta sencilla de acción

Por David Bardey y Marcela Meléndez

Al sistema de salud colombiano le hace falta poco para poder funcionar bien. El problema es que lo poco que le falta, desvirtúa todo el resto. Nuestra impresión general es que para encarar la crisis del sector no hace falta refundar la patria, sino entender cuales son los resquicios por donde el sistema se rompe, para imponer los correctivos apropiados. En esta entrada nos vamos a referir a una de las cosas qué funciona muy mal en el sistema de salud colombiano, y vamos a intentar responder cuál sería la solución.

Antes de entrar en materia, déjenos recordar cuál es la filosofía del sistema de salud en Colombia, plasmada en la Ley 100. El objetivo principal de esta ley era básicamente transferir parte de los subsidios de la oferta a la demanda (ver Gaviria et al., 2006) a través de la creación de un renglón de aseguramiento en el cual los afiliados escogen EPS y les delegan el buen uso de los recursos. Más precisamente, el sistema de salud colombiano es del tipo managed care competition donde las EPS tienen el papel de manejar los recursos y de actuar como compradores informados de tratamientos y servicios de salud. Con el objetivo es conciliar equidad y eficiencia, los afiliados del régimen contributivo pagan una contribución proporcional a su ingreso laboral (en lugar de pagar según su nivel de riesgo, por ejemplo),  y estas contribuciones son recaudadas por el Fosyga que las redistribuye a las entidades prestadoras de salud, EPS, a través de unidades por capitación (UPC). Las EPS que deben ofrecer todos los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud (POS) compiten en calidad para atraer afiliados y recibir del Fosyga las UPC que les corresponden. La idea subyacente a la creación de este sistema es que un buen funcionamiento de la competencia en el nivel del aseguramiento se transmitiría a los demás mercados del sector salud, reduciendo potencialmente la necesidad de intervenir directamente en ellos para defender la competencia.

Viene entonces la primera pregunta: ¿Qué no está funcionando?

Para que el sistema descrito funcione, es necesario que la competencia entre EPS sea efectiva, de lo contrario los recursos no se manejan de manera eficiente. En efecto, como la Ley 100 prevé que gran parte de los recursos del sistema de salud pase por las manos de las EPS, dado el rol de organizador del sector que cumplen estas entidades, si la competencia no es efectiva en el renglón del aseguramiento, es difícil que el resto del sector funcione de manera eficiente. El “vicio” del sistema de salud colombiano viene entonces del hecho de que la competencia entre EPS ocurre solamente en calidad y no en precio, con consecuencias nefastas. La competencia en calidad entre EPS es algo demasiado abstracto. ¿Qué significa la calidad de una EPS desde el punto de vista de sus afiliados? Cada uno puede tener una evaluación propia y directa de la calidad de los servicios de salud que recibe cuando se enferma, pero eso involucra más la calidad al nivel del renglón de la IPS que de la EPS. Eventualmente los tiempos de espera y la negación o no de algunos servicios por parte de las EPS pueden dar una indicación, pero por la presencia de costos de cambio, es poco creíble que la competencia en calidad entre EPS sea suficiente. La ausencia de competencia en la práctica es la primera consecuencia.

La segunda es que una competencia basada solamente en calidad impide cualquier mecanismo de transmisión de las eficiencias presentes en la cadena vertical de la provisión de servicios de salud. En efecto, si dos EPS, A y B, tienen niveles de eficiencia muy distintos, y A es más eficiente que B, entonces A obtiene mayor utilidad que B pero el usuario no se beneficia de la mayor eficiencia y no hay una reducción de gastos para el sistema de salud en su globalidad.

¿Cuál es entonces la solución?

Imaginen lo siguiente: el Fosyga baja el nivel de las UPC pagadas a las EPS en 10% (eventualmente se podría disminuir también el aporte sobre la nómina dedicado a la salud) y se permite a las EPS que operan en el régimen contributivo cobrar una prima uniforme (para evitar discriminación de los riesgos) a sus afiliados. En este caso, nuestra EPS A por ser más eficiente podría cobrar una prima menor que la EPS B menos ineficiente. La competencia en primas permitiría entonces una transmisión de las eficiencias de la cadena vertical de los servicios de salud hacia los usuarios y hacia el sistema en su globalidad por la reducción de los gastos que implica. Por cobrar primas menores, las EPS más eficientes podrían ganar participación de mercado. Como el Ministerio de Salud dice frecuentemente que hay demasiadas EPS, al final esto se traduciría en una disminución del número de EPS, las sobrevivientes siendo las más eficientes. Esta concentración permitiría además que las EPS sobrevivientes aprovechen economías de escala y que esto se traduzca de nuevo en primas más bajas.

¿Cuáles son las precauciones necesarias con esta medida?

Obviamente, la propuesta anterior funcionaría bien si los menores costos de las EPS provienen efectivamente de ganancias de eficiencia y no de estrategias de selección de los riesgos, es decir de estrategias por parte de las EPS que les permiten tener afiliados con un perfil de riesgo favorable. Para evitar esto, es necesario acompañar la propuesta anterior de dos medidas. La primera es que la fórmula que determina la UPC incluya más factores de riesgo que la fórmula actual y que estos factores se utilicen adecuadamente para reducir la varianza individual de los gastos en salud, de forma tal que las estrategias de selección de los riesgos sean menos obvias para las EPS. La otra medida es un mecanismo retrospectivo por medio del cual el Fosyga u otra institución rembolsaría a las EPS los gastos en salud del 5% de sus afiliados más costosos. Por la concentración de los gastos en salud en pocos afiliados, eso reduciría drásticamente los incentivos que tienen hoy en día las EPS en seleccionar los riesgos.

Estas propuestas se limitan obviamente al régimen contributivo donde 1) es posible  hacer pagar directamente a los afiliados una parte de su contribución a la EPS que han escogido; y 2) existe un potencial de competencia que se podría estimular.

Las dos medidas que se proponen no son invento propio de los autores, sino las dos principales diferencias entre el sector de la salud colombiano que no está funcionando, y el sector de la salud de los Países Bajos, conocido por funcionar bien.

Referencias

David Bardey, Darío Maldonado, Marcela Meléndez y Manuel Ramírez, 2011. “Competencia en el sector de la salud”, Informe para la Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de Industria y Comercio, financiado por la Unión Europea.

Alejandro Gaviria, Carlos Medina y Carolina Mejia, 2006. “Assessing Health Reform in Colombia: From Theory to Practice,” Journal of LACEA Economia, LACEA.