Política farmacéutica y contribución al bien común

El sistema de salud colombiano, como los de todos los países del mundo, va a enfrentar unos retos complicados por el esperado incremento de los gastos en salud. Estos incrementos se deben principalmente a dos factores: por un lado, el envejecimiento de las poblaciones, por otro lado, la innovación en el sector farmacéutico que permite el acceso a nuevos medicamentos, muchas veces más eficientes que los de generaciones anteriores, pero que conllevan unos costos altísimos por los crecientes gastos en innovación incurridos por los laboratorios.

En el contexto colombiano esta presión ejercida por los gastos en salud llegó de manera casi prematura porque durante el segundo gobierno del presidente Uribe se decidió desregular los precios de los medicamentos, lo que fue una pésima idea y resultó en una situación dramática que tuvieron que enfrentar los diferentes ministros de salud de los dos gobiernos del presidente Santos. En efecto, si hay un sector de la economía que tiene que ser regulado, pues es el sector farmacéutico, y eso por dos razones interrelacionadas entre ellas. La primera tiene que ver con el tema de la propiedad intelectual y el poder de mercado que las patentes obtenidas después de un proceso de investigación otorgan a los laboratorios. Estos necesitan un poder de mercado que les garantice utilidades suficientemente altas para que tengan incentivos, y también los recursos, para invertir en innovación y desarrollo, cuyos costos son siempre mayores. La segunda razón se relaciona con la cobertura en salud que protege a los usuarios de los riesgos financieros asociados a los choques adversos en salud. Los gastos de bolsillo que pagan los pacientes en Colombia son bajos, lo que es obviamente un motivo de gran satisfacción, pero al mismo tiempo implica que como usuarios seamos insensibles a los precios, lo que incentiva a los prestadores en salud, los laboratorios farmacéuticos siendo uno de ellos, en usar su poder de mercado para cobrar precios más altos de que si tuviéramos que asumir la totalidad de los gastos en salud.

En este contexto, para corregir estas dos fuerzas que se retroalimentan y contribuyen al incremento de los gastos en salud, el gobierno ha tenido que aplicar diferentes mecanismos de regulación en el sector farmacéutico, primero los valores máximos de recobro en el No POS, y después la regulación vía precios techos para muchos medicamentos. Si bien esta última regulación es necesaria y deseable en las clases terapéuticas caracterizadas por una baja competencia, en una evaluación de impacto que estamos terminando con Arturo Harker y Daniela Zuluaga, encontramos que esta regulación ha podido contribuir al incremento de los precios de los medicamentos que ya enfrentaban una competencia. Este efecto, bastante usual en economía, se debe a que los precios techos actúan como un punto focal y los laboratorios que tenían precios inferiores a estos techos decidieron subirlos para acercarse de estos valores de referencia. Por esta razón, creo que se debería restringir el uso de estos techos a clases terapéuticas con baja competencia. Además, parece más prometedora la orientación actual tomada por el gobierno saliente de favorecer el uso de compras centralizadas, las cuales pueden resultar en un escenario gana-gana entre el gobierno y la industria farmacéutica.

Dicho todo eso, es importante preguntarse hasta dónde Colombia quiere controlar o bajar sus gastos en salud, o al revés hasta dónde pretende contribuir a la financiación de nuevos medicamentos elaborados por laboratorios internacionales. En efecto, el objetivo de corto plazo de cada Estado es el de bajar, o por lo menos controlar, sus gastos en medicamentos. Este objetivo se entiende muy bien y es legítimo por la dos razones ya invocadas, pero no podemos perder de vista que los nuevos tratamientos que podemos usar no provienen de un fenómeno de “combustión espontánea” y su desarrollo requiere siempre de más recursos. En otras palabras, por pagar precios de los medicamentos por encima de los costos de producción, cada Estado contribuye de manera indirecta, y en proporciones diferentes, al financiamiento de nuevos medicamentos. Eso implica que el proceso de innovación en el sector farmacéutico enfrenta un fenómeno bien conocido que los economistas llaman la tragedia de los bienes públicos. Aterrizándola a nuestro tema, esta tragedia se refiere a la idea de que cada Estado quiere que otros (Estados) tengan una mayor participación en la financiación de la innovación en el sector farmacéutico, pero al mismo tiempo, que sus compatriotas se beneficien a menor costo de los nuevos tratamientos pagados por los demás.

Este fenómeno conocido también a veces por la expresión free-riding o pasajero clandestino, conlleva sin duda a un nivel subóptimo de innovación a un nivel global. Obviamente las políticas que consisten en limitar su contribución al financiamiento de nuevos productos puede encontrar todo tipo de justificación. Primero uno puede argumentar que son los países ricos que deben contribuir en su gran mayoría al descubrimiento de nuevas moléculas, mucho más que los países emergentes. Si bien este argumento es cierto uno puede contestar que ya es el caso, pues los laboratorios tienden en fijar precios que se ajustan a las capacidades económicas de los países, lo que es totalmente normal y deseable. Segundo, uno puede criticar también los laboratorios por gastar demasiados recursos en mercadeo o en dividendos para retribuir a sus accionistas, los cuales podrían ser invertidos en I&D. De nuevo, si bien la queja puede ser cierta en algunas oportunidades, se parece demasiado a la explicación que usan los evasores de impuestos, los impuestos contribuyendo también a financiar bienes públicos, cuando evocan la corrupción de los Estados o la evasión de los demás contribuyentes para justificar su propia evasión al financiamiento de bienes públicos. El mecanismo de auto-justificación para contribuir menos a la financiación de las nuevas moléculas es efectivamente parecido al mecanismo para justificar la evasión del IVA, como se puede ver en esta excelente entrada de Diego Amador (ver acá).

Para concluir, controlar los gastos en salud es totalmente necesario y legítimo. Desarrollar políticas y regulaciones que permiten cumplir este objetivo son siempre bienvenidos. Pero al mismo tiempo no podemos olvidar que hacemos parte de un “juego más global” al cual tenemos que traer nuestra contribución. Por ende, regular si, jugar con la propiedad intelectual, mejor evitar. Eso puede tener efectos reputacionales y colaterales que son difíciles de revertir. Jugar con la propiedad intelectual es un poco como presionar fuertemente el tubo de pasta de dientes en un momento de molestia, pues puede dar el resultado esperado pero excesivo en el corto plazo, mientras que después no hay forma para volver a poner la pasta de diente que salió en exceso adentro del tubo.