Un corte a las cesáreas: violencia obstétrica y leyes locales

A pesar de que las cesáreas son un procedimiento médico que, cuando necesario, puede prevenir efectivamente la mortalidad y morbilidad materna y perinatal, al ser una intervención quirúrgica también tienen una serie de riesgos asociados tanto en el corto como en el largo plazo—muchos de los cuales todavía no se entienden por completo.  En décadas recientes la tasa de cesáreas ha aumentado de manera sostenida en todo el mundo, pasando de 6.7% en 1990 a 19.1% en 2014, lo cual resulta preocupante ya que la evidencia sugiere que tasas tan elevadas tienden a estar asociadas al uso innecesario de este procedimiento.  El aumento se ha observado en las distintas regiones del mundo y para países de todos los niveles de desarrollo.

México no es la excepción y de hecho presenta actualmente una de las tasas de cesáreas más altas del mundo: 45% para 2016.  Se ha llegado a hablar incluso de una “epidemia” de cesáreas en el país.  En este sentido, es importante analizar las tendencias recientes y entender exactamente dónde se han dado los mayores incrementos de las tasas de cesáreas en el país para poder identificar los determinantes de éstas y así tener elementos para diseñar mejores políticas que ayuden a contener el uso innecesario de cesáreas.

Usando los certificados de nacimiento de 2008-2016 en los cuales se registran todos los nacimientos ocurridos en México, podemos pintar un cuadro más claro del panorama de las cesáreas en el país.  Por ejemplo, de los casi 2.2 millones de nacidos vivos en 2016, más de un millón fueron por cesárea (más de 46%).  Sin embargo, mientras que estas cesáreas representaron 37% de los nacimientos en instituciones públicas de salud (principalmente en unidades del IMSS y de la Secretaría de Salud, SSA), representaron más de 79% de los nacimientos en instituciones privadas.

Por otro lado—y contrario a lo que se observa en otros países donde las mujeres con menor nivel educativo son sometidas a este procedimiento con más frecuencia—en México la tasa de cesáreas para mujeres con bachillerato o educación superior es de 58%, mientras que para mujeres que no completaron primaria es de 32%.  Este patrón se observa tanto en instituciones públicas como privadas, por lo que no se explica por el hecho de que las mujeres con mayor nivel educativo suelan atenderse más frecuentemente en instituciones de salud privadas.  Además, las tasas cesáreas incrementan con la edad de la madre (una tasa de 58% para las madres mayores de 35 años de edad versus 45% para el resto).

Así, observamos que en ciertas instituciones de salud y para madres con algunas características particulares, la práctica de realizar cesáreas se ha vuelto escandalosamente alta y se encuentra muy por arriba de lo que podría ser “recomendado” (10-15% según la OMS). En realidad, se ha sugerido que tasas de cesárea por arriba de 19% no están asociadas a mejoras en indicadores de salud de la madre o el recién nacido.  En este sentido, valdría la pena entender por qué se realizan alrededor de medio millón cesáreas innecesarias cada año (suponiendo que 19% de las cesáreas efectivamente son necesarias) y explorar posibles estrategias para contenerlas.

Existen diversas posibles explicaciones de este fenómeno que se discuten en la literatura de la economía de la salud, aunque no existe un consenso de qué determina las tasas altas de cesáreas que se observan hoy en día.  Entre éstas, destacan el hecho de que cada vez hay más embarazos de alto riesgo (mayor prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes entre las madres, mayor edad promedio de éstas), que los doctores pueden preferir estos procedimientos por incentivos económicos o de conveniencia o que los protocolos de hospitales permiten menores tiempos de progresión de parto antes de intervenir. Además, la evidencia y la teoría económica indican que el uso de cesáreas tiende a ser más común entre menos consecuencias (legales, por ejemplo) existan de realizarlas cuando éstas son innecesarias.

Al ser las cesáreas un procedimiento invasivo, su práctica innecesaria es considerada como “violencia obstétrica,” la cual se configura cuando se realizan prácticas invasivas y suministro de medicación no justificadas por el estado de salud, o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biológico (GIRE, 2015).  En años recientes, ha habido una creciente preocupación por reconocer este tipo de violencia de manera formal e institucional y se han realizado esfuerzos importantes en materia legal al reconocer la violencia obstétrica en leyes federales y locales e incluso dentro de códigos penales.  ¿Tendrán estas modificaciones un efecto sobre la prevalencia de cesáreas en México?

En un estudio (aún en proceso) junto con Jimena Delgado, analizamos el efecto de cambios en legislaciones estatales relacionada con violencia obstétrica, en particular enfocándonos en su reconocimiento en códigos penales.  La hipótesis de la investigación es que si los proveedores de salud perciben mayores costos de realizar cesáreas innecesarias (en las cuales no existen potenciales beneficios de salud para la madre o el recién nacido) la probabilidad de que realicen este tipo de procedimientos caerá, resultando en una menor tasa de cesáreas.

Entre 2010 y 2016 cuatro estados reconocieron a la violencia obstétrica como delito: Veracruz (2010), Guerrero (2014), Chiapas (2014) y el Estado de México (2016).  En nuestro trabajo, explotamos la variación geográfica y en el tiempo de la tipificación de la violencia obstétrica a nivel local para ver cómo ésta afecta la tasa de cesáreas.  Explotando la dimensión temporal de los datos y usando efectos fijos, podemos controlar por las características invariantes en el tiempo que pueden hacer que un estado o municipio tenga una mayor o menor tasa de cesáreas.  Así, efectivamente mostramos cómo cambios en la legislación local afectan a cambios en la prevalencia de cesáreas para madres primerizas.  Además, realizamos un análisis detallado para ver dónde se concentra este efecto: en qué tipo de instituciones de salud y para madres con qué características, por ejemplo.

Nuestros resultados muestran que tipificar la violencia obstétrica como delito en los códigos penales estatales está asociado a una reducción significativa de cesáreas de 1.22 puntos porcentuales (-2.71 %).  Esto es equivalente a casi 3 veces el cambio observado en la tasa de cesáreas a nivel nacional entre 2008 y 2016.  Sin embargo, no encontramos que el simple reconocimiento de este tipo de violencia obstétrica solamente en leyes estatales (en lugar de su tipificación en códigos penales) tenga un efecto sobre las tasas de cesáreas.

Adicionalmente, exploramos dónde exactamente se concentró la reducción en cesáreas.  Para esto, podemos interactuar la variable de tratamiento—un indicador de que el estado tipifica la violencia obstétrica como delito—con distintas variables relacionadas con el nacimiento.  Por ejemplo, encontramos que la reducción de cesáreas se concentró en nacimientos que sucedieron en instituciones públicas y no privadas, en particular en unidades de la SSA.  Esto nos sugeriría que los proveedores de salud que trabajan para el sector público pueden, por un lado, estar más conscientes de los cambios en las legislaciones locales o, por otro lado, pueden percibir un mayor riesgo de ser sancionados penalmente una vez que se tipifica la violencia obstétrica como delito.

Al analizar el tipo de madres que experimentaron una mayor reducción en la probabilidad de tener una cesárea ante los cambios en la legislación local, encontramos que la reducción se concentra en madres menores a 35 años de edad y que el efecto es no significativo para madres mayores de esta edad.  Dado que los embarazos para mujeres mayores tienden a tener más riesgos asociados y el uso de cesáreas suele ser clínicamente necesario más frecuentemente, este resultado sugiere que los médicos efectivamente están disminuyendo el uso de este procedimiento cuando es innecesario.

Encontramos también que las madres con menores niveles educativos observan una mayor reducción de la probabilidad de tener una cesárea gracias a los cambios legislativos y que esta reducción es menos marcada a más años de educación.  Estos resultados son robustos al controlar por el tipo de clínica en que son atendidas.

Finalmente, analizamos si esta reducción en cesáreas tuvo implicaciones sobre los resultados de salud relacionados con nacimientos.  En particular, analizamos si la reducción en cesáreas causada por los cambios legislativos afectaron ciertas características de salud relevantes del recién nacido como su peso al nacer, pruebas de APGAR y Silverman (la prueba de APGAR evalúa la salud general del recién nacido mientras Silverman valora la dificultad respiratoria).  Encontramos que la reducción de cesáreas no tuvo efectos significativos en estas variables, lo cual sugiere que efectivamente se logró contener el uso de este procedimiento cuando era innecesario y no conllevaba beneficios de salud para los recién nacidos.

Nuestros resultados indican que reconocer y legislar con respecto a la salud reproductiva en general y a la violencia obstétrica en particular puede ser un mecanismo importante para controlar el exceso de cesáreas innecesarias en México.  En particular, la implementación de políticas públicas que permitan alinear los incentivos entre médicos, pacientes e instituciones de salud—en este caso la creación de sanciones específicas por incurrir en prácticas consideradas como violencia obstétrica—son elementos fundamentales para mejorar la provisión de servicios de salud.