El sistema de salud colombiano: A?bueno o malo?

El sistema de salud colombiano tiene sus defensores y sus detractores. Lo paradA?jico es que, al nivel del diagnA?stico, y a pesar de sus visiones antagonistas, ambos bandos tienen razA?n. En otras palabras, como lo veremos estas dos visiones son las dos caras de una misma moneda.

En efecto, tienen razA?n en el Ministerio de Salud y ProtecciA?n Social cuando dicen que el sistema de salud colombiano ofrece mucho a sus usuarios, en particular da acceso a tratamientos relativamente recientes, a pesar de que son tratamientos costosos y que, por otro lado, los colombianos pagan una fracciA?n muy baja directamente de sus bolsillos. Los gastos de bolsillo, determinados por los mecanismos de co-pago y las cuotas moderadoras son muy bajas en Colombia, lo que implica que, para un hogar colombiano es casi imposible a�?quebrarsea�? por las consecuencias financieras de los riesgos de salud. El Ministerio tiene razA?n de subrayar lo anterior, dado que es un atributo muy positivo del sistema de salud colombiano, incluso que paA�ses desarrollados podrA�an envidiar.

Pero al mismo tiempo, los detractores del sistema de salud tienen algunas crA�ticas vA?lidas. La realidad cotidiana que muchos usuarios del sistema de salud enfrentan en Colombia, se parece mA?s a una experiencia sacada de un libro de Kafka que a otra cosa. Las trabas administrativas, generalmente igual de daA�inas que innecesarias, impuestas por algunas EPS a sus usuarios, o la negaciA?n de tratamientos que deberA�an cubrir, los tiempos de espera demasiado largos para la consecuciA?n de una cita que puede ser urgente hace que en diferentes encuestas los usuarios se declaren insatisfechos con la calidad de la atenciA?n recibida y del sistema de salud en su conjunto.

Si estas dos visiones opuestas son ambas ciertas, la primera conclusiA?n que podemos formular es que seguramente la mejor soluciA?n no es cambiar todo del sistema de salud, porque en este caso tomarA�amos el riesgo de perder los avances obtenidos en estas A?ltimas dA�cadas posteriores a la Ley 100. La segunda conclusiA?n es que, es importante entender muy bien las fallas de mercado como las de regulaciA?n del sistema actual, porque si bien el sistema de salud parece muy funcional y adecuado en el papel, la realidad es otra. Como siempre, el diablo tiende en esconderse en los detalles, y sin un anA?lisis profundo del sistema desde los lentes de la microeconA?mica, es poco probable encontrar las soluciones adecuadas.

A continuaciA?n, me concentro en tres ideas que permitirA�an cerrar la brecha entre estas dos visiones, o mejor dicho contribuir a que la visiA?n negativa de los detractores del sistema se acerque a la positiva de sus defensores. De hecho, la primera ya es mA?s que una idea porque se estA? actualmente plasmando en un proyecto de ley propuesto por los Representantes a la CA?mara Rodrigo Lara y David Barguil. La segunda idea viene de mis trabajos microeconA?micos sobre los sistemas de salud. La tercera idea proviene de la observaciA?n de cA?mo se financian los sistemas de salud en el mundo.

 

Idea 1: Incentivos enfocados hacia la calidad

Como lo expliquA� en una entrada escrita en La Silla Vacia hace ya cuatro aA�os, el sistema de salud colombiano estA? organizado bajo la premisa de una competencia regulada, donde las EPS no compiten en precios/primas, sino que a�?supuestamentea�?, compiten en calidad para atraer afiliados y reciben por cada afiliado unidades de pago por capitaciA?n (UPC). Es obviamente un sistema deseable que nos evita entre otros la discriminaciA?n de los riesgos de los usuarios por parte de las EPS (uno paga en funciA?n de su salario y no de su riesgo) y, ademA?s permite una progresividad del sistema; sin embargo, el problema de la premisa detrA?s de la organizaciA?n del sistema de salud es que la competencia en calidad es efectiva. Si no lo es, y seguramente es lo que explica que los detractores tengan un pedazo de la razA?n, entonces las EPS saben que pueden ofrecer una calidad regular a sus afiliados, sin correr el riesgo de disminuir su participaciA?n de mercado, y por ende de que sus resultados econA?micos se vean afectados. Planteado de otra forma, si el margen de ganancia de las EPS disminuye con la calidad ofrecida, mientras que el nA?mero de afiliados no cambia drA?sticamente, las EPS no tienen incentivos en mejorar la calidad de sus servicios. Lo anterior se debe a la dificultad de los usuarios para medir de manera correcta la calidad de los servicios ofrecidos. Como las unidades de pago por capitaciA?n recibidas por las EPS son ajustadas al riesgo de los afiliados, pero no dependen de la calidad ofrecida, en su diseA�o actual el sistema de salud estA? implementando subsidios cruzados perversos entre EPS. En otras palabras, las EPS que gastan mA?s por ofrecer mejores servicios a sus usuarios, terminan subsidiando a las que ofrecen una calidad regular.

Es precisamente en esta problemA?tica que entra el proyecto de ley de los Representantes Lara y Barguil. Estos A?ltimos han construido una serie de indicadores de calidad que las EPS tienen que cumplir. BA?sicamente, las EPS que incumplen estos indicadores tendrA?n que pagar multas, y parte de estas multas servirA?n para recompensar a las EPS con buenos indicadores. Mejor dicho, lo que busca este proyecto de ley es revertir los subsidios cruzados perversos mencionados anteriormente, de tal forma que las EPS tengan incentivos en mejorar la calidad de los servicios y tratamientos ofrecidos. La lA?gica de este proyecto es que el Estado asume su papel de supervisor y se sustituye al rol de los usuarios que no saben medir bien la calidad de los servicios ofrecidos por las EPS de tal forma que la competencia en calidad se vuelva efectiva.

 

Idea 2: que EPS y IPS trabajen de la mano

Otra premisa del sistema de salud heredado de la Ley 100 es que se necesitan intermediarios, en nuestro contexto las EPS, para poder actuar como compradores inteligentes y regular a los prestadores. En otras palabras, el Estado delega buena parte de su funciA?n de regulador de la prestaciA?n del servicio de salud a las EPS para concentrarse en las actividades de supervisiA?n.

Si bien esta delegaciA?n me parece oportuna, de nuevo, los incentivos asociados a A�sta tienen que conllevar buenas propiedades. Si los incentivos son demasiado fuertes, el papel de regulador de las EPS juega en contra de los usuarios como ya lo hemos visto con el planteamiento de la primera idea, pero tambiA�n en contra de los prestadores. Mejor dicho, con incentivos demasiados fuertes, tenemos EPS que supuestamente deben jugar el rol de intermediarios entre pacientes y prestadores de salud para organizar el sector salud y que terminan perdiendo legitimidad de ambos lados.

En el sistema actual, me parece claro que el juego entre EPS y IPS es de suma nula, para retomar la jerga de la teorA�a de juegos, lo que significa que lo que ganan las EPS es a costo de las utilidades de las IPS yA�viceversa. Es otro aspecto sobre el cual es primordial trabajar para reformar el sistema de salud. No va a funcionar de manera adecuada el sistema de salud colombiano cuando todo es organizado de tal forma que los incentivos entre los prestadores y las EPS van en direcciones opuestas. Mejor dicho, es poco probable que los intereses econA?micos opuestos de las EPS y de las IPS terminan beneficiando a los usuarios.

Partiendo de este punto, les irA�a mejor a los usuarios si las EPS y las IPS estuvieran trabajando en la misma direcciA?n. Yo sA� que por el debate polA�tico totalmente estA�ril a su alrededor la expresiA?n a�?integraciA?n verticala�? se ha vuelto casi tabA? en Colombia, pero si uno mira un poco mA?s allA? de sus fronteras, es realmente lo que funciona en sistemas de competencia regulada como el colombiano. No es posible que un sistema puede funcionar bien sin un grado de integraciA?n vertical. Eso no implica que necesariamente las IPS tienen que ser propiedad de las EPS, pero por lo menos que los resultados econA?micos de los primeros vayan en la misma direcciA?n que de los segundos.

Obviamente, uno podrA�a responder que, los incentivos de las EPS pueden estar alineados con los intereses de las IPS y al mismo tiempo jugar en contra de los usuarios del sistema. Esta respuesta no es necesariamente falsa, especialmente en el sistema actual, pero es precisamente por eso que el proyecto de ley de Rodrigo Lara y de David Barguil juega un papel fundamental: si controlamos los incentivos de las EPS en ofrecer una buena calidad a los usuarios, un grado de integraciA?n vertical entre EPS y IPS que alinea los incentivos entre estos dos actores del sistema de salud favorecerA? mA?s que todo a los usuarios.

 

Idea 3: financiar el sistema de salud con impuestos a la renta

Actualmente el sistema de salud colombiano se financia principalmente bajo la lA?gica de los sistemasA�Bismarckianos, es decir con parafiscales. Mejor dicho, son las cotizaciones de los trabajadores del sector formal que financian buena parte de los gastos en salud del paA�s. Si uno analiza la experiencia internacional, varios gobiernos que eranA�Bismarckianos,A�como en Colombia, han optado desde hace varios aA�os por financiar sus sistemas de salud con impuestos a la renta. Este es tA�picamente el caso de Francia. En efecto, para disminuir los costos laborales que contribuyen a alimentar el desempleo, se decidiA? pasar de un sistemaA�Bismarckiano revista palermo online programa A�a un sistema de tipoA�Beveridge, es decir que, se financia con el impuesto a la renta. El dA�a que se implemente esta reforma tributaria en Colombia, todo funcionarA? mejor: la informalidad en el mercado laboral bajarA? y tendremos una financiaciA?n sostenible del sector salud.

 

Bajo el impulso de Alejandro Gaviria el sistema de salud ha avanzado en la direcciA?n correcta, pero la implementaciA?n de los tres puntos que acabo de mencionar es realmente importante para que los detractores compartan el optimismo de los defensores del sistema de salud. OjalA? el prA?ximo gobierno los tenga presentes.