Políticas públicas: El caso de la planificación familiar en el Perú

(Nota al lector: Esta entrada presenta argumentos desarrollados en más detalle en mi libro de próxima publicación, “La Verdad de una Mentira: el caso de las 300,000 esterilizaciones forzadas”, producto de una investigación académica sobre el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar implementado en los años noventa en el Perú. En esta investigación busqué precisar el impacto de la implementación del programa sobre el acceso a servicios de salud y planificación familiar, derechos reproductivos y el fortalecimiento de la agencia de las mujeres en el Perú.)

Las políticas públicas son diseñadas para lograr un objetivo que busque atender una necesidad de la población, o promover comportamientos con el fin de beneficiar a los ciudadanos y a la sociedad. Una política pública mal diseñada puede llegar a tener el impacto contrario al esperado, inhibiendo comportamientos que benefician a los individuos y generan bienestar social.

El diseñó y la formulación de políticas públicas afronta grandes desafíos cuyas características muchas veces se ven agravadas por la realidad política y social de los países. En el caso peruano, problemas complejos como la pobreza extrema, hacen que esta situación sea evidente pues confluyen factores de falta de acceso a servicios básicos de salud, educación, agua y saneamiento, con limitaciones generadas por la ubicación geográfica remota de las poblaciones más pobres e incluso por patrones culturales que dificultan la introducción de intervenciones públicas. Adicionalmente, el Perú enfrenta el problema de procesos débiles en la formación y particularmente en la ejecución de políticas públicas. Y una grave debilidad institucional.

En este contexto, las políticas públicas sobre salud reproductiva y planificación familiar han mostrado ser muy sensibles y generar intensos debates que rara vez consideran el derecho de las mujeres a decidir libremente sobre su fertilidad.

El rápido crecimiento de la población mundial se convirtió en una preocupación internacional después de la Segunda Guerra Mundial y tuvo como respuesta el diseño e implementación de programas de planificación familiar. Estos fueron fuertemente promovidos y representaron un importante experimento social. Los primeros programas presentaron problemas en su diseño e implementación debido a que fueron preparados sin tener evidencia empírica ni experiencia previa en que apoyarse. Por ello, su continuidad se produjo en aquellos países donde los líderes tenían un alto compromiso y voluntad política con la agenda de planificación, así como el entendimiento de que toda política innovadora requería de experimentación y ajustes permanentes para alcanzar el diseño, operación e impactos esperados. Este no siempre fue el caso.

Durante los años 1950-1960 los gobiernos de América Latina fueron fuertemente favorables a la natalidad y poco proclives a implementar programas de planificación familiar. Sin embargo, el aumento del número de abortos inseguros y las altas tasas de mortalidad materna llevaron a los gobiernos a evaluar la posibilidad de implementar dichos programas con el fin de mejorar los indicadores de salud. No obstante, encontraron fuertes resistencias tanto en la Iglesia católica como en sectores conservadores de la sociedad.

El caso peruano es útil para entender que el diseño de una política pública debe necesariamente considerar los intereses de los distintos stakeholders, tener un importante componente de comunicación y mecanismos de monitoreo y evaluación sólidos. Las buenas intenciones en el diseño de una política pública, no son suficientes.

El Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar fue implementado en el Perú entre 1996 y el 2000. Este fue diseñado siguiendo los lineamientos de las conferencias de Naciones Unidas de El Cairo (1994) y Beijing (1995), que buscaron impulsar los derechos sexuales y reproductivos de la mujer. El objetivo era reducir las tasas de mortalidad materno/infantil mejorando las condiciones de salud en los segmentos marginados de la sociedad, sobre todo del interior del país, pues sus indicadores de salud eran entre tres y cinco veces peores que en Lima. Si en Lima la mortalidad materna era de 185 por 100.000 nacidos vivos, en Ayacucho era de 1.039. Si en Lima morían 26 niños por cada 1.000 nacidos vivos, en Huancavelica morían 106 y si la tasa de fertilidad en Lima era de 2,6, en Huancavelica era de 6,5 hijos por mujer. Solo uno de cada cinco nacimientos ocurría en un hospital. En 1993, hubo 1.670 muertes maternas, esto es una mujer moría cada cinco horas por causas relacionadas con el embarazo y el parto. El lanzamiento del programa genero un intenso debate público, con una fuerte oposición de la Iglesia Católica y el sector conservador de la sociedad peruana.

El programa permitió que las mujeres más pobres accediesen a servicios de salud reproductiva gratuita, lo que benefició a 850.000 familias al año entre 1996 y 2000. Este proveía de todos los métodos anticonceptivos disponibles. Sin embargo se hizo famoso por un método en particular: la Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria – AQV comúnmente llamado esterilización. Sobre este recae la acusación de ser una política pública de esterilización forzada masiva, que llevo a su cancelación y que posteriormente llegaría incluso a instancias legales internacionales.

Durante el período de vigencia del Programa, entre 1996 y 2000, se realizaron un total de 254 455 AQV. La Defensoría del Pueblo del Perú emitió cuatro informes defensoriales sobre el programa. En ninguno de ellos consideró que este programa constituía una política de Estado de esterilización forzada. Por el contrario, el informe N°. 69 revisó 773 denuncias del periodo que va de 1999 a 2002, incluyendo las denuncias de casos ocurridos luego del final del régimen de Fujimori, y concluyó que “aunque los servicios de PF no favorecían la AQV, hubo algunos reportes de casos aislados”.

De las denuncias investigadas por la Defensoría del Pueblo, aproximadamente 200 estaban relacionadas con las AQV, representando el 0.07 % de todas las AQV realizadas (Oficina del Defensor del Pueblo, 1998, 1999, 2002). Sin embrago, no todas ellas se refieren a esterilizaciones realizadas sin el debido consentimiento.

Como resultado de la implementación del Programa, se incrementó el número de centros de salud, se facilitó e impulsó el acceso al cuidado pre y posnatal y los partos institucionalizados. De acuerdo a cifras oficiales, la mortalidad materna se redujo en 30%. En 1997, el año que más AQV se realizaron, la mayoría de usuarias opto por un método anticonceptivo distinto. Asi el 33.6% de usuarias eligió Depo-Provera, el 20% la píldora, el 16% el DIU, el 12% condones y el 13% eligió una AQV. Esto es, el 87% de los beneficiarios eligió una opción distinta a la AQV. Es importante resaltar el impacto que tuvo el programa, así desde 1991/1992 a 2000, la Tasa Total de Fertilidad (TTF) en las áreas rurales cayó de 6.2 a 4.3 y el uso de métodos anticonceptivos modernos entre las mujeres en edad fértil aumentó de 15.5 % a 40.3 % (DHS 1991/92, 2000, Gribble et al., 2007).

Los programas de planificación familiar no son sustitutos de programas que promueven el crecimiento económico y/o la inversión en capital humano, pero son una de las múltiples inversiones necesarias para incrementar las oportunidades de la población. Son, sobre todo, necesarios en la medida en que les permiten a las mujeres decidir libremente sobre su vida, su cuerpo y su futuro. La reducción en la fertilidad cuando es voluntaria representa un logro importante en promover la igualdad de género en vista que incrementa las oportunidades económicas de las mujeres en actividades no domésticas (Cleland et al., 2006).

Desde una perspectiva del desarrollo, se debió optar por un reforzamiento del programa y una mejora de su componente de AQV con el fin de prevenir nuevos riesgos a la vida y las intervenciones sin consentimiento, tal como lo recomendó la Defensoría del Pueblo en los distintos informes que realizo. Sin embargo, las creencias conservadoras y los intereses políticos encontraron un terreno común para atacar al programa y ganaron. Los avances en los derechos de las mujeres y en la lucha por la equidad de género en el Perú se pusieron en riesgo cuando el programa fue cancelado. Las políticas de planificación familiar perdieron los importantes avances logrados, incluyendo el empoderamiento de las mujeres —independientemente de su capacidad económica— para decidir libremente el número de hijos que desean tener y su espaciamiento, su derecho a tomar estas decisiones sin el consentimiento requerido de la pareja y la oportunidad de implementar su decisión sin gastos incurridos por ellas y con el apoyo de las políticas públicas. Se abandonaros años de avances en la dirección correcta cuando se mezcló una política equivocada con agencias públicas débiles y cuando la gestión de las autoridades superó una buena política que debió mejorar las condiciones de la mujer peruana en la sociedad, su acceso a los servicios de salud y el empoderamiento de su voz y su capacidad de acción y decisión.

El diseño de políticas públicas conlleva la responsabilidad de quienes las diseñan e implementan, por ello toda política pública debe tener mecanismos de monitoreo y evaluación que permitan identificar fallas y vacíos que faciliten o propicien abusos contra los beneficiarios de los programas. Más aun, las políticas públicas deben incluir en su diseño mecanismos que permitan que las víctimas sean reparadas y resarcidas. En el caso peruano, la debilidad institucional no solo facilitó el abuso contra las usuarias del servicio sino que además les impidió el acceso a la justicia y a las reparaciones que les debieron corresponder. Los intereses políticos hicieron el resto.