Dosis: la que el médico incentive

Un tema importante en el cual se enfoca la economía de la salud es en cómo podemos modificar el comportamiento de los pacientes.  ¿Cómo podemos motivar a la gente para que sus conductas sean saludables?  Se ha encontrado que el  comportamiento de los pacientes es clave para mantenerlos sanos.  Esto es particularmente cierto para los pacientes con condiciones crónicas.  Una conducta importante—en particular para pacientes hipertensos—es lo que se conoce en la literatura médica como adherencia terapéutica.  Ésta se refiere básicamente al comportamiento de los pacientes en cuanto a la toma de medicamentos indicada en un tratamiento farmacológico.

Diversos estudios han encontrado que la adherencia terapéutica tiende a ser baja y la OMS se refiere a ésta como un problema mundial de magnitud sorprendente.  Considerando que se ha encontrado que la adherencia terapéutica a los tratamientos cardiovasculares aumenta la esperanza de vida y reduce significativamente la probabilidad de eventos de salud críticos, como infartos, embolias y hospitalizaciones, y que “sólo” implica tomar pastillas, es sorprendente que se observen niveles tan bajos en los indicadores de adherencia terapéutica.  Mejorar la adherencia terapéutica tiene gran potencial para reducir los costos de los servicios de salud—en particular para pacientes crónicos que a menudo deben tomar medicinas específicas por largos periodos de tiempo para controlar sus condiciones.  Sin embargo, modificar el comportamiento de los individuos no es un reto menor, a pesar de sus implicaciones positivas sobre la salud y su potencial de reducir costos.

Una política pública instituida recientemente por el proveedor de servicios de salud más grande de México, el IMSS, creó un contexto interesante que, de manera no intencional, generó incentivos para que los pacientes mejoraran sus comportamientos relacionados con la salud—en este caso, su adherencia terapéutica.  El programa Receta Resurtible disminuyó la frecuencia con la cual los pacientes hipertensos (i.e. con tensión arterial elevada) tienen que asistir a una cita médica para renovar sus recetas, siempre y cuando su salud permanezca estable y sean responsables en el seguimiento de su tratamiento.  En este nuevo régimen, los pacientes pueden ver al médico para renovar sus recetas cada 90 días en lugar de cada 30.  El objetivo principal del programa era incrementar la eficiencia al reducir el número de citas de pacientes cuya salud se encontraba controlada, lo cual permitía liberar espacio en las clínicas y tiempo de los doctores.

Ahora bien, ¿por qué sería esto un incentivo para que mejoraran las conductas de salud?  El punto clave es que a pesar de que consumir servicios de salud es un beneficio para los pacientes, también toma tiempo y puede ser costoso.  Por tanto, permitir que los pacientes crónicos—quienes deben ser monitoreados constantemente—vayan menos frecuentemente a ver al médico puede ser visto como una especie de “recompensa” que puede ser usada para promover su buen comportamiento.

En mi proyecto de investigación, encuentro que los pacientes que entraron al régimen de 90 días mejoraron su adherencia terapéutica considerablemente.  El número de días que estaban desabastecidos de medicinas entre recetas surtidas cayó en 2.6 días en respuesta al programa de Receta Resurtible (de estar desabastecidos aproximadamente 7.5 días antes del programa).  Esto es una mejora de 35%, la cual se compara favorablemente con otras intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica, como por ejemplo enviar recordatorios a los pacientes o proveerlos con más información acerca de su condición.  Mis estimaciones sugieren que los pacientes mejoran su adherencia debido a la caída del costo total de obtener sus medicamentos, el cual incluye los costos no pecuniarios de ir a una clínica a surtir las recetas.  Aún más interesante, encuentro que mejoran su comportamiento para que se les permita permanecer en el régimen de 90 días ya que valoran la conveniencia de sólo tener que ir a una cita médica cada tres meses.

Adicionalmente, encuentro que la salud de los pacientes que entraron al programa de Receta Resurtible permaneció estable a pesar de ver a su médico menos frecuentemente.  Este punto es de particular relevancia para una política pública, donde la asignación de recursos médicos escasos debe hacerse de la manera más eficiente posible.  Existen debates importantes alrededor de algunas políticas sonadas que buscan reasignar insumos de la producción de salud, como lo sería reducir la frecuencia de algunos procedimientos (i.e. el debate acerca de la frecuencia recomendada de las mamografías) o si se debería permitir que las enfermeras acreditadas puedan emitir recetas de medicamentos controlados.  El valor de estas políticas se encuentra en el grado en que pueden reducir los costos de los servicios de salud sin generar costos adicionales en términos de la salud de los pacientes o su bienestar general.  En este sentido, el programa de Receta Resurtible parece haber incrementado la eficiencia al reducir la frecuencia de las citas médicas de ciertos pacientes sin haber perjudicado su salud.

Me quedo con varias lecciones generales de cómo afectar el comportamiento de los pacientes derivadas de estudiar el cambio en la frecuencia de obtener recetas impulsado por el IMSS.  Primero, que es importante que reconozcamos que la adherencia terapéutica es difícil para los pacientes y que seguir un tratamiento es a menudo costosos en términos de tiempo y esfuerzo.  Segundo, que para poder diseñar intervenciones adecuadas para mejorar la adherencia terapéutica es necesario entender todos los costos y beneficios a los que se enfrentan los pacientes, y que estos costos pueden ser tanto monetarios como no monetarios (como el tiempo y esfuerzo que a veces requiere obtener una receta).  Tercero, que los incentivos se pueden plantear en la forma de “zafarte de algo”—en este caso, ahorrarse ocho consultas al año.  En cierto sentido, el programa creo un incentivo adicional para mejorar la adherencia: la posibilidad de permanecer en el régimen de 90 días.  Este tipo de instrumento de política puede ser útil para afectar el comportamiento de los individuos en otros contextos, y su diseño es particularmente interesante ya que puede ser eficiente en términos de costos y generar potenciales mejoras al bienestar: en este caso, proveer menos servicios de salud no solamente fue eficiente sino que mejora el comportamiento y bienestar de los pacientes, manteniendo su salud estable.

 

 

[Una versión en inglés de este artículo fue publicada en Highwire Earth https://highwire.princeton.edu/2017/02/06/an-apple-a-day-easier-said-than-done/

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