¿Concesionar o no concesionar?

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El lunes de esta semana, los funcionarios del Hospital del Salvador suspendieron la huelga que mantenían por casi un mes, luego de que el gobierno accediera a la creación de una mesa de trabajo para discutir posibles modificaciones a la concesión.

Los trabajadores argumentan que las concesiones hospitalarias son un mal negocio para el Estado. “Está comprobado técnicamente que la construcción y administración vía concesión es el doble o triple más cara”, afirmó una dirigenta cuando comenzó el paro. Otro dirigente exigió la anulación de todas las concesiones hospitalarias que no se han concretado, con objeto de que “nuestros hospitales públicos se construyan con recursos públicos y las administraciones sigan siendo públicas”.

La asociación de concesionarios y la Cámara Chilena de la Construcción (CChC) han respondido que las concesiones hospitalarias ahorran recursos al Fisco. Según un estudio reciente de la CChC, en promedio, la construcción de hospitales concesionados es un 13% más barata. Además, tienen menos retrasos en la construcción y la superficie por cama es mayor.

Por su parte, en su presentación en la Cámara de Diputados, la ministra de Salud afirmó que el ministerio estima que cada metro cuadrado de hospital construido mediante concesión cuesta un 78% más que si se hace mediante provisión pública. Estas cifras explican por qué la autoridad ha descartado concesionar nuevos proyectos hospitalarios.

Un poco de historia
Durante los últimos 25 años, las concesiones de infraestructura(también conocidas como asociaciones público-privadas) vienen utilizándose crecientemente para proveer carreteras, puertos, aeropuertos, escuelas, hospitales, cárceles, estadios deportivos y arenas culturales, entre otros. Más de 100 mil millones de dólares en inversiones son por esta vía en países como Brasil, China, India y el Reino Unido. Más de 10 mil millones en un gran número de países, entre ellos, Alemania, Argentina, Chile, Colombia, España, Estados Unidos, Francia, México y Portugal.

En el caso de una concesión, el gobierno contrata la construcción y posterior mantención de la infraestructura con una empresa privada (el concesionario). Los servicios que gestiona el concesionario varían con el tipo de infraestructura. Por ejemplo, en el caso de los hospitales, es habitual que el concesionario gestione los servicios de lavandería, alimentación y aseo, además de la provisión y mantención del equipo médico. En cambio, la gestión de servicios de delantal blanco (médicos, paramédicos y enfermería) siguen estando a cargo del sector público.

La remuneración del concesionario proviene de dos fuentes: pagos directos de los usuarios (por ejemplo, peajes en carreteras) y transferencias del Estado (escuelas y hospitales). En el caso de hospitales, entonces, las concesiones también se financian con platas públicas. Las transferencias del Estado suelen venir condicionadas a que se cumplan estándares de servicio preestablecidos.

Es interesante notar que, en casi todos los países, incluyendo Chile,cuando el gobierno construye y mantiene obras de infraestructura pública contrata a empresas privadas para tal efecto. Es decir, la provisión pública emplea empresas privadas. Frecuentemente las empresas contratadas para construir la carretera, el hospital o la arena cultural bajo provisión pública son las mismas empresas que construyen cuando se concesiona.

Las diferencias entre la provisión pública y las concesiones no está en el tipo de empresas que participa, sino en cómo se asignan los riesgos, el diseño y la licitación de los contratos, las fuentes de financiamiento, la contabilidad fiscal y la economía política. La pregunta clave es cuál opción entrega mejores servicios y a un menor costo.
¿Concesión o provisión pública?
Para evaluar las ventajas y desventajas de las concesiones de infraestructura es bueno partir notando los problemas que tiene la provisión pública. Un estudio reciente de McKinsey concluye que si los ministerios de obras públicas y sectoriales emplearan mejoras de gestión probadas podrían construir un 60 por ciento de obras adicionales, con los mismos recursos que emplean hoy.

Los problemas de la provisión pública son varios. La inversiones que se hacen no siempre son las más indicadas, el mantenimiento de las obras suele ser deficiente, los sobrecostos y retrasos en la construcción son habituales, la captura por parte de grupos de interés (tanto del sector de la construcción como gremiales y políticos) también.

El hecho de que la provisión pública de infraestructura tenga problemas no significa que las concesiones no los tengan también. Los principales problemas son dos. Primero, renegociaciones recurrentes de los contratos, muchas veces favoreciendo al concesionario y perjudicando a los usuarios y los contribuyentes.

Segundo, la utilización de las concesiones para eludir los controles presupuestarios.

En un libro que publicamos recientemente, junto a Ronald Fischer y Alexander Galetovic, nos proponemos responder cuándo es mejor concesionar y cuándo conviene utilizar la provisión pública. Con tal objeto evaluamos la experiencia mundial de los últimos 25 años con las asociaciones público-privadas. Nuestras conclusiones dependen del tipo de infraestructura y del desarrollo institucional del país.

En el caso de países con instituciones débiles, la provisión pública es mejor que concesionar. En el caso de países con desarrollo institucional medio y alto, entre los cuales está Chile, para ciertos tipos de infraestructura concluimos que conviene concesionar, en la medida que las legislaciones hayan incorporado las leccionesde las últimas décadas, las cuales apuntan a evitar renegociaciones oportunistas. Este es el caso de las carreteras.

La principal ventaja de concesionar carreteras es que mejora notablemente su mantenimiento y conservación. Basta con que el contrato especifique, mediante medidas objetivas, el estado de la carretera que se exigirá al final de la concesión y establezca un bono de garantía sustantivo para que el concesionario tenga incentivos para mantener la carretera en buen estado durante toda la concesión. Esto, porque el costo de mantener una carretera continuamente es alrededor de un tercio del costo de los ciclos de deterioro-reinversión-deterioro habituales bajo provisión pública.

La experiencia mundial con concesiones de hospitales es más reciente, por lo cual en el libro antes mencionado concluimos que no se puede decidir aún si la provisión pública o las concesiones son la mejor opción en este caso. Dentro de la próxima década sabremos.

Concesiones hospitalarias en Chile
Las concesiones hospitalarias tienen potencialmente beneficios importantes, ya que hay problemas no menores de gestión en la salud pública. En Chile es habitual que los hospitales públicos gasten, por sobre los fondos asignados en el presupuesto, unos 300 millones de dólares anuales, en promedio. También se tiene que los pabellones de operaciones, con equipamientos costosos, suelen estar subutilizados y que reparar estos equipos toma mucho más tiempo del deseado.

Como es habitual, las primeras experiencias tienen problemas que luego se pueden subsanar. En la primera concesión hospitalaria en el Reino Unido, el contrato tenía errores serios. Por ejemplo, la multa diaria por no reponer oportunamente los equipos en un pabellón de operaciones era irrisoriamente baja, con lo cual el concesionario no tenía apuro alguno en realizar esta labor y equipos muy caros pasaban semanas y hasta meses sin poder ser utilizados. En el caso de Chile ha habido problemas con la concesión del Hospital de Maipú,debidos en parte al apuro del gobierno anterior por inaugurarlo y en parte, a problemas de diseño del contrato.

Respecto de las estimaciones de costos que manejan los diversos actores,es llamativo que la autoridad de salud afirme que las concesiones son un 78% más caras que la provisión pública, mientras que la CChC concluye que son un 13% más baratas. Los cálculos del Ministerio de Salud tienen varios problemas metodológicos. Por ejemplo, al calcular costos bajo provisión pública no considera los costos de mantenimiento, costos que son considerados para el caso de las concesiones. Las estimaciones de la CChC tampoco están exentas de problemas.

Chile es un país que cuenta con instituciones serias e independientes, que pueden entregar estimaciones confiables para elegir entre la provisión pública y la concesión de hospitales. Es importante tener información para tomar decisiones informadas. No me sorprendería que se concluya que vale la pena seguir acumulando experiencia con concesiones antes de optar por una sola alternativa. Aun si la reforma tributaria logra recaudar los tres puntos porcentuales contemplados, seguirán existiendo importantes demandas en salud, educación y otras áreas, que sólo se podrán cubrir si se toma la decisión correcta sobre cómo proveer hospitales.

One Comment

  1. El otro aspecto no mencionado se refiere al financiamiento y el plazo de las concesiones.
    Las concesiones en Canadá han generado un impresionante desarrollo de los fondos de pensiones, quienes (a diferencia de Chile) garantizan tasas de remplazo a sus jubilados.
    El plazo de concesión a su vez es más largo (30 años para hospitales), lo que garantiza que una estructura defectuosa deberá ser reparada por el concesionario y no por el Estado (caso chileno, donde ello es un incentivo perverso). Además de constituir una excelente inversión para las compañías de seguro que demandan este tipo de deuda (renta vitalicia).
    El diseño de los contratos es un factor crítico de éxito. En Canadá la licitación se realiza en dos rondas, una primera más liviana de tal modo que en la segunda participan solo las empresas preseleccionadas. En ésta, la inversión por parte de los postulantes en el estudio del proyecto es altísima, pero se justifica porque la probabilidad de ganarla es mucho más alta. En Chile participan hasta 15 consorcios en una sola ronda, lo que hace mucho menos atractivo invertir en el estudio del proyecto.
    Por parte del Estado, el diseño del contrato de adjudicación es también mucho más riguroso. Así es poco frecuente la repactación de contratos ya asignados (en ocasiones una burla para los oferentes no favorecidos, una posible fuente de corrupción y de incremento en los costos).
    La institucionalidad y la calidad del proceso son factores clave en la calidad de la concesión. La pregunta tal vez no es concesión o provisión directa, porque no estamos comparando peras con peras (en este caso Chile y Canadá).
    Daniel Birrell

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