La economía de la integración vertical del sector de la salud

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En el constante debate sobre la regulación del sistema de salud colombiano poco se pone en duda la noción de que la integración vertical entre las empresas aseguradoras y administradoras de los servicios de salud (conocidas por su acrónimo EPS) y las entidades prestadoras de los servicios de salud (IPS: por ejemplo, los hospitales) es, de por sí, inconveniente para la sociedad. Es una noción aparentemente aceptada por los medios de comunicación y los políticos y es poco (o nada) discutida públicamente por economistas académicos y del gobierno.

Este prejuicio en contra de la integración vertical de las industrias era, por cierto, aceptado en todo el mundo hasta hace unos cincuenta años y guiaba en gran medida la regulación de la competencia de todas las industrias. Desde entonces, sin embargo, el conocimiento teórico y empírico de los fenómenos de integración vertical ha conducido a conclusiones contrarias: es decir, hoy en día desde el punto de vista económico se entiende que en general la integración vertical que observamos en los mercados que operan libremente es beneficiosa para la sociedad.

No quiere decir esto que se pueda concluir categóricamente que siempre la integración vertical es conveniente socialmente. Sin embargo, sí es cierto que los argumentos a favor de la regulación de la integración vertical de cualquier mercado deben ser cuidadosos, porque los argumentos teóricos, empíricos y prácticos en contra de su regulación suelen ser robustos.

La perspectiva teórica

Cuando una aseguradora (EPS) y un hospital (IPS) se integran verticalmente lo hacen para aumentar sus ganancias. Este aumento de sus ganancias viene, o bien de una disminución en el bienestar los usuarios, o de un aumento en la eficiencia de las dos firmas que permite aumentar sus ganancias sin perjudicar a los consumidores.

 La razón teórica por la que en general las integraciones verticales no ocurren a expensas del bienestar de los consumidores es que en un mercado competitivo cualquier pérdida de bienestar del consumidor final que se traduzca en ganancias exageradas para una firma inmediatamente es corregida por la competencia. Por otro lado, si los mercados no son competitivos, la integración vertical no aumenta el poder de mercado de ninguna firma pero en cambio sí elimina una intermediación ineficiente.

Por ejemplo, supongamos que una EPS se integra con una IPS y deciden conjuntamente negar servicios que son deseables desde el punto de vista social. Si el mercado de EPS es suficientemente competitivo, otra EPS ofrecerá un servicio mejor y los usuarios se trasladarán a esta. Ahora, si los mercados no son competitivos y no hay integración lo que ocurre es que la IPS cobra un sobreprecio a la EPS y luego la EPS se apropia de un sobrecargo adicional gracias a su poder de mercado (este es el fenómeno conocido como “doble marginalización”). La integración vertical permite la eliminación de uno de estos dos sobreprecios lo cual aumenta la cobertura y las ganancias de las firmas, comparando con la situación sin integración vertical.

Teóricamente es fácil probar la existencia de un efecto negativo de la integración vertical en mercados oligopólicos y es lo que se conoce como el fenómeno de “exclusión”. Esto ocurre cuando un proveedor se integra con un cliente y luego “excluye” a otro de sus clientes o proveedores. En este caso este otro cliente o proveedor pierde tras la integración vertical.

Por ejemplo, no es difícil prever que una EPS integrada con un hospital no querrá contratar con otro hospital y, si lo hace, le pagará un precio menor que el que le pagaría sin integración vertical. En este caso, este otro hospital se ve afectado negativamente. Inclusive en este caso, sin embargo, no es claro que el consumidor final pierda pues para esto se requiere que las ganancias de eficiencia no sean muy grandes y que la firma excluida sea literalmente sacada del mercado –i.e. que el hospital no integrado se quiebre y deje de existir. Esto es poco probable pues para excluir completamente a los competidores del mercado se requiere precisamente que las ganancias de eficiencia sean sustanciales.

Teóricamente entonces la posibilidad de fenómenos de exclusión da pie a la posibilidad de efectos negativos sobre el bienestar social en casos excepcionales en que las firmas excluidas salen del mercado y la pérdida en eficiencia vía poder de mercado es mayor que las ganancias en eficiencia gracias a la integración. Que esto ocurra o no es un problema empírico que depende de cada caso.

La perspectiva empírica:

Son pocos los estudios empíricos que aíslan el efecto causal de la integración vertical sobre el bienestar social. La razón principal es que las integraciones verticales que se observan no son aleatorias sino que responden a los incentivos de las firmas.

Por ejemplo, supongamos que observamos que en una ciudad donde las EPS están integradas con los hospitales la morbilidad es mayor que en una ciudad donde las EPS y los hospitales no están integradas con los hospitales. Esta observación no implica que la integración vertical cause mayor morbilidad, pues la causalidad bien puede ser al contrario: las EPS y los hospitales se integran verticalmente en mercados con mayor morbilidad para atender más eficientemente a los usuarios.

Hay pocos estudios de los efectos de la integración vertical en cualquier industria, muchos menos para los mercados de salud. Los pocos estudios sobre los efectos de la integración vertical en diversas industrias arrojan poca evidencia de que esta tenga efectos negativos sobre el bienestar social. Por ejemplo, Martin Gaynor de la Universidad de Carnegie Mellon, ha estudiado en detalle la poca evidencia de los efectos de la integración para Estados Unidos, y concluye que los resultados son débiles y contradictorios. Por su parte, los artículos de Ali Hortacsu y Chad Syverson de la Universidad de Chicago sobre las relaciones verticales entre la industria del cemento y el concreto indican que la integración vertical está asociada con menores precios finales. En general, la evidencia empírica parece consistente con una tésis conservadora: la integración puede resultar en mayores precios si conduce a exclusión de firmas o a menores precios si conduce a mayor eficiencia.

Hay evidencia de que la integración vertical en muchos casos conduce a la exclusión de las firmas no integradas (e.g. los estudios de Justine Hastings de la Universidad de Brown sobre la integración en los mercados de gasolina en EE.UU.). Sin embargo, inclusive cuando esto es cierto no hay evidencia de que sea perjudicial para los consumidores finales.

Los estudios empíricos para el sector de la salud tienen la complicación adicional de que no es fácil medir el bienestar de los usuarios finales, pues los precios no suelen ser muy relevantes. Las variables que miden el desempeño del mercado suelen ser cualitativas o multidimensionales (e.g. la calidad de cada tipo de servicio). Para completar, el diseño de los contratos que rigen las relaciones entre las firmas del sector muchas veces remedan los resultados de la integración vertical, así las firmas en cuestión sean nominalmente independientes. Esto complica la implementación de cualquier prohibición a la integración vertical, tal como discutimos a continuación.

La perspectiva práctica:

Hemos argumentado hasta ahora que las limitaciones a la integración vertical de las firmas son difíciles de justificar teóricamente. La única instancia en la que estas limitaciones son justificables es cuando se presentan fenómenos de exclusión tan egregios que contrarrestan las ganancias de eficiencia que quieren explotar las firmas. Cuándo ocurre o cuándo no ocurre esto depende del caso.

El problema es que inclusive si la regulación de la integración vertical es justificable, la implementación de cualquier limitación es difícil. La razón principal no es que las firmas vayan a ocultar ilegalmente la propiedad accionaria de sus compañías asociadas. La razón principal es que si hay ganancias realizables de la integración de dos firmas independientes y esta integración no es permitida, las firmas querrán y podrán en muchos casos diseñar contratos que remeden la integración. Los tipos más usuales de contrato que se usan en estos casos son las franquicias o las tarifas con varias partes y/o con cláusulas de mantenimiento de precio.

Qué tan fácil es la implementación de estos contratos depende del caso. En el caso del sector de la salud el tipo de contrato más usual que remeda para todo propósito práctico la integración vertical son los contratos de capitación, en los que una aseguradora le “vende” sus pacientes en una región a un hospital, el cual por una suma fija se encarga de atender a un pool grande de pacientes. Estos contratos son legítimos y se presume que aumentan la eficiencia del sistema, trasladando los incentivos para la disminución de costos de la aseguradora al hospital.

De darse una prohibición a la integración vertical, es de esperarse entonces que la popularidad de este tipo de contratos aumente anulando los efectos de la regulación. Dicho más crudamente, es de esperarse que esta regulación sea básicamente inútil.

Hay que señalar que un efecto posible de la integración vertical en el sector salud colombiano es la exclusión de los hospitales públicos de la cadena productiva de la salud. Este efecto provee una justificación fiscal para la regulación de la integración vertical. Sin embargo, es de esperarse que estos hospitales ya estén siendo y sigan estando excluidos de la cadena productiva puesto que las EPS y otras IPS si quieren podrán diseñar contratos de “capitación” o “exclusividad” que replican la integración, con o sin restricciones.

El argumento usual en contra de la integración vertical de las EPS con las IPS es que esta “facilita” el desfalco o la negación de servicios necesarios. Por ejemplo, se dice que un hospital asociado a una EPS tendrá mayores incentivos para negar un servicio costoso que un hospital independiente. Lo que hemos argumentado es que si se prohíbe la integración del hospital y la EPS, un contrato de capitación replica los incentivos para negar el servicio. Y es fácil demostrar que si se prohíben los contratos de capitación hay otros tipos de contrato (franquicias, contratos de exclusividad, contratos de mantenimiento de precios, etc.) que igual replican el resultado integrado y replican los incentivos de la firma integrada para negar servicios.

Por otro lado, si las EPS niegan sistemáticamente servicios que deben cubrir y esto les genera ganancias extraordinarias, el mercado debería regularlo a través de la competencia. Y si este arbitraje no funciona es porque las EPS coluden entre sí, no porque estén integradas verticalmente. Hay quizá razones teóricas e intuitivas para pensar que la integración vertical facilita esta colusión, pero una forma eficaz de evitarla es la regulación de la competencia, que es legítima y técnicamente deseable. La regulación de la integración vertical puede ser contraproducente o inútil.

La discusión sobre la integración vertical distrae de los problemas verdaderos de sistema. En últimas, los problemas de la calidad del sistema de salud colombiano se deben probablemente a que este tiene una cobertura muy alta y un costo muy bajo, tal como lo corroboran los estudios comparativos internacionales de la OMS. Mejorar la calidad de la salud requiere dedicarle más recursos. Si esto es deseable o no es la discusión política verdadera y relevante.

 

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