Paradojas de la salud en Colombia

En febrero del presente aA�o, el Ministro de Salud de Colombia describA�a magistralmente en este mismo blog la polarizaciA?n que suele acompaA�ar los debates sobre el progreso social, en particular en materia de salud. a�?En Colombia a�� afirmaba Alejandro Gaviria- muchos acadA�micos han negado recurrentemente la existencia de cualquier forma de progreso social (a��) La fracasomanA�a que ha dominado el debate sobre el sistema de salud no solo es equivocada. Promueve al mismo tiempo una idea ingenua del cambio social, sugiere una disyuntiva falsa entre un sistema a�?injusto y corrupto, que no admite la posibilidad de mejora, y otro, racional y armonioso, que ya no serA�a necesario mejorara�?.

En forma consistente con lo anterior, el Ministro Gaviria presentA? a consideraciA?n del Congreso un proyecto de Ley cuya exposiciA?n de motivos destaca en forma amplia los avances que generA? la reforma emprendida hace veinte aA�os, a travA�s de la famosa Ley 100 de 1993 impulsada por Juan Luis LondoA�o. La cobertura del aseguramiento en salud se elevA? de niveles inferiores al 33% de la poblaciA?n en 1993 a mA?s del 95% en la actualidad, la equidad mejorA? enormemente y el gasto de bolsillo se redujo como porcentaje del gasto total en salud a casi una tercera parte de lo que era.

A?DA?nde estA? entonces la paradoja? Tristemente las propuestas de reforma que hace el Gobierno, despuA�s del amplio elogio sobre los avances que conllevA? el sistema creado hace 20 aA�os, destruyen la esencia misma de ese sistema. El rA�gimen de salud estA? enfrentando una crisis operativa que se refleja en dificultades financieras para buena parte de los actores del sistema. La reforma sin embargo no ataca los elementos centrales de esa crisis, muchos de los cuales podrA�an ser enfrentados con cambios en la regulaciA?n y la supervisiA?n y con ajustes en las entidades pA?blicas que manejan el sistema. La reforma destruye el sistema mismo, eliminando la competencia entre agentes, sin distinguir entre aquellos que han hecho las cosas razonablemente bien, especialmente en el rA�gimen contributivo, y los que se caracterizan por su ineficiencia, corrupciA?n, politiquerA�a y ausencia de respaldo financiero, mA?s concentrados en el rA�gimen subsidiado.

El propio Presidente de la RepA?blica llegA? a afirmar que el propA?sito de la reforma era devolver al sector pA?blico una funciA?n que nunca debiA? delegarse en el sector privado. No estamos hablando, pues, de reformas marginales o de ajustes para corregir las fallas que se detectan en un sistema exitoso. Estamos hablando de un Gobierno que parece actuar sobre la base de la fracasomanA�a, sobre la idea ingenua del cambio social que tan elocuentemente denunciaba nuestro Ministro de Salud un mes antes de presentar este proyecto de Ley.

La reforma presentada por el Gobierno es peligrosamente ambigua sobre el papel del sector privado. Todo sugiere que se eliminarA? el carA?cter asegurador de las EPS y que los nuevos intermediarios -los llamados prednisolone price uk Gestores– serA?n simples auditores para controlar a las instituciones prestadoras de salud para que no facturen mA?s servicios mA�dicos de los realmente prestados. Esta funciA?n la cumplen actualmente las EPS, pero para ese propA?sito ponen su capital y su rentabilidad en juego, en calidad de aseguradores. Reemplazarlas por la buena voluntad de Gestores que no arriesgan su capital en el proceso parecerA�a una decisiA?n desastrosa, en tA�rminos de la corrupciA?n a gran escala que puede desatar muy rA?pidamente.

Las mA?ltiples inquietudes que generA? la Reforma a la Salud llevaron a que el proyecto se aplazara para la prA?xima legislatura, abriendo el espacio para una discusiA?n mA?s reposada de las propuestas. Sin embargo, el reposo desapareciA? tras la presentaciA?n de un proyecto de Ley Estatutaria que, con mensaje de urgencia de parte del Gobierno, incorporA? varios de los temas mA?s polA�micos que estaban previstos para el debate de la Ley Ordinaria.

La Ley Estatutaria se aprobA? el pasado mes de junio y uno de sus elementos centrales fue la eliminaciA?n del llamado Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual incluA�a la lista de tratamientos y medicamentos que cubren las entidades aseguradoras (EPS) a todos sus afiliados. En el futuro, el aseguramiento debe incluir todo lo que no estA� explA�citamente excluido por el Ministerio. La Ley define taxativamente unos pocos criterios para las exclusiones, pero no facilita la tarea en la medida en que no hace consideraciA?n alguna a sus costos y beneficios potenciales. A?QuiA�n pagarA? por los nuevos servicios incluidos y por la falta de controles en su asignaciA?n? Me temo que la respuesta la tendrA? el Ministro de Hacienda dentro de un par de aA�osa��

Un tema crA�tico de la Reforma planteada por el Gobierno es la creaciA?n de un sistema centralizado para el pago de todos los servicios de salud, en una enorme entidad pA?blica llamada SaludMA�a que administrarA? recursos por el equivalente al 5% del PIB. Con esto no solo se elimina el papel del sector privado en el manejo del dinero de la salud. Se excluyen tambiA�n todas las entidades pA?blicas descentralizadas. AA?n en sistemas de salud totalmente pA?blicos, como los que tienen varios paA�ses europeos, los pagos de los servicios se hacen con distintos grados de descentralizaciA?n en la bA?squeda de eficiencia y de controles administrativos. Centralizarlos en una instituciA?n pA?blica nacional va a exacerbar los problemas que hoy existen en los flujos de recursos de la salud, problemas que en alto grado se asocian con las demora de una entidad centralizada de carA?cter nacional (FOSYGA) en reconocer obligaciones causadas por fuera del Plan Obligatorio de Salud.

En resumen, la Reforma de Salud contiene muchos elementos que atentan contra un sistema de salud financieramente sostenible y contra los grandes avances que en este frente ha tenido Colombia durante los A?ltimos 20 aA�os. Los problemas de la salud son enormes, en particular los de regulaciA?n y control de las EPS del rA�gimen subsidiado y los asociados a las demoras en los pagos del Fosyga sobre procedimientos y medicamentos no incluidos en el POS. Desafortunadamente, la Reforma hace poco para corregirlos y sA� distrae la atenciA?n de las autoridades de aquello que deberA�a ser su prioridad mA?s urgente.