Paradojas de la salud en Colombia

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En febrero del presente año, el Ministro de Salud de Colombia describía magistralmente en este mismo blog la polarización que suele acompañar los debates sobre el progreso social, en particular en materia de salud. “En Colombia – afirmaba Alejandro Gaviria- muchos académicos han negado recurrentemente la existencia de cualquier forma de progreso social (…) La fracasomanía que ha dominado el debate sobre el sistema de salud no solo es equivocada. Promueve al mismo tiempo una idea ingenua del cambio social, sugiere una disyuntiva falsa entre un sistema ‘injusto y corrupto, que no admite la posibilidad de mejora, y otro, racional y armonioso, que ya no sería necesario mejorar”.

En forma consistente con lo anterior, el Ministro Gaviria presentó a consideración del Congreso un proyecto de Ley cuya exposición de motivos destaca en forma amplia los avances que generó la reforma emprendida hace veinte años, a través de la famosa Ley 100 de 1993 impulsada por Juan Luis Londoño. La cobertura del aseguramiento en salud se elevó de niveles inferiores al 33% de la población en 1993 a más del 95% en la actualidad, la equidad mejoró enormemente y el gasto de bolsillo se redujo como porcentaje del gasto total en salud a casi una tercera parte de lo que era.

¿Dónde está entonces la paradoja? Tristemente las propuestas de reforma que hace el Gobierno, después del amplio elogio sobre los avances que conllevó el sistema creado hace 20 años, destruyen la esencia misma de ese sistema. El régimen de salud está enfrentando una crisis operativa que se refleja en dificultades financieras para buena parte de los actores del sistema. La reforma sin embargo no ataca los elementos centrales de esa crisis, muchos de los cuales podrían ser enfrentados con cambios en la regulación y la supervisión y con ajustes en las entidades públicas que manejan el sistema. La reforma destruye el sistema mismo, eliminando la competencia entre agentes, sin distinguir entre aquellos que han hecho las cosas razonablemente bien, especialmente en el régimen contributivo, y los que se caracterizan por su ineficiencia, corrupción, politiquería y ausencia de respaldo financiero, más concentrados en el régimen subsidiado.

El propio Presidente de la República llegó a afirmar que el propósito de la reforma era devolver al sector público una función que nunca debió delegarse en el sector privado. No estamos hablando, pues, de reformas marginales o de ajustes para corregir las fallas que se detectan en un sistema exitoso. Estamos hablando de un Gobierno que parece actuar sobre la base de la fracasomanía, sobre la idea ingenua del cambio social que tan elocuentemente denunciaba nuestro Ministro de Salud un mes antes de presentar este proyecto de Ley.

La reforma presentada por el Gobierno es peligrosamente ambigua sobre el papel del sector privado. Todo sugiere que se eliminará el carácter asegurador de las EPS y que los nuevos intermediarios -los llamados Gestores– serán simples auditores para controlar a las instituciones prestadoras de salud para que no facturen más servicios médicos de los realmente prestados. Esta función la cumplen actualmente las EPS, pero para ese propósito ponen su capital y su rentabilidad en juego, en calidad de aseguradores. Reemplazarlas por la buena voluntad de Gestores que no arriesgan su capital en el proceso parecería una decisión desastrosa, en términos de la corrupción a gran escala que puede desatar muy rápidamente.

Las múltiples inquietudes que generó la Reforma a la Salud llevaron a que el proyecto se aplazara para la próxima legislatura, abriendo el espacio para una discusión más reposada de las propuestas. Sin embargo, el reposo desapareció tras la presentación de un proyecto de Ley Estatutaria que, con mensaje de urgencia de parte del Gobierno, incorporó varios de los temas más polémicos que estaban previstos para el debate de la Ley Ordinaria.

La Ley Estatutaria se aprobó el pasado mes de junio y uno de sus elementos centrales fue la eliminación del llamado Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual incluía la lista de tratamientos y medicamentos que cubren las entidades aseguradoras (EPS) a todos sus afiliados. En el futuro, el aseguramiento debe incluir todo lo que no esté explícitamente excluido por el Ministerio. La Ley define taxativamente unos pocos criterios para las exclusiones, pero no facilita la tarea en la medida en que no hace consideración alguna a sus costos y beneficios potenciales. ¿Quién pagará por los nuevos servicios incluidos y por la falta de controles en su asignación? Me temo que la respuesta la tendrá el Ministro de Hacienda dentro de un par de años…

Un tema crítico de la Reforma planteada por el Gobierno es la creación de un sistema centralizado para el pago de todos los servicios de salud, en una enorme entidad pública llamada SaludMía que administrará recursos por el equivalente al 5% del PIB. Con esto no solo se elimina el papel del sector privado en el manejo del dinero de la salud. Se excluyen también todas las entidades públicas descentralizadas. Aún en sistemas de salud totalmente públicos, como los que tienen varios países europeos, los pagos de los servicios se hacen con distintos grados de descentralización en la búsqueda de eficiencia y de controles administrativos. Centralizarlos en una institución pública nacional va a exacerbar los problemas que hoy existen en los flujos de recursos de la salud, problemas que en alto grado se asocian con las demora de una entidad centralizada de carácter nacional (FOSYGA) en reconocer obligaciones causadas por fuera del Plan Obligatorio de Salud.

En resumen, la Reforma de Salud contiene muchos elementos que atentan contra un sistema de salud financieramente sostenible y contra los grandes avances que en este frente ha tenido Colombia durante los últimos 20 años. Los problemas de la salud son enormes, en particular los de regulación y control de las EPS del régimen subsidiado y los asociados a las demoras en los pagos del Fosyga sobre procedimientos y medicamentos no incluidos en el POS. Desafortunadamente, la Reforma hace poco para corregirlos y sí distrae la atención de las autoridades de aquello que debería ser su prioridad más urgente.

4 Comments

  1. Álvaro Moreno says:

    Para animar un debate que considero necesario, va la opinión de Alejandro Gaviria sobre esta entrada:
    Sobre un artículo de Leonardo Villar:
    1. El artículo hace una lectura errada de la Ley Estatutaria: confunde el plan de beneficios con el núcleo fundamental del derecho. La Ley Estatuaria enuncia los criterios básicos para la definición (dinámica) del núcleo del derecho y plantea una ampliación progresiva del plan de beneficios.
    2. La reforma (ley ordinaria) no destruye la competencia entre gestores. En el nuevo modelo existirá competencia en las llamadas Áreas de Gestión Sanitaria. La reforma, eso sí, acaba con la dispersión geográfica de las actuales EPS: muchas de ellas están en todas partes y en ninguna.
    3. El artículo hace un diagnóstico superficial de los problemas del sistema actual. Omite completamente el problema de la “selección de riesgo”, que se traduce, entre otras cosas, en la negación sistemática de servicios para los pacientes de alto costo. En general el artículo no reconoce los problemas de incentivos del modelo actual. Supone que el problema se reduce a las deudas del Fosyga y al control sobre las EPS subsidiadas.
    4. El artículo tampoco reconoce los grandes problemas de flujo de recursos y de información, mucho menos los altos costos de transacción; problemas que trata de solucionar Saludmía.
    5. Creo que Leonardo Villar no conoce la operación actual del sistema de salud, en particular no conoce la operación del giro directo del Régimen Subsidiado. Si la conociera, entendería que una parte de sus temores son infundados.
    6. El artículo hace una lectura errada de los Gestores de Servicios de Salud. Los GSS no van a ser simples auditores. Son aseguradores (matizados, una parte del riesgo es compartido en Saludmía) que tienen, además, la obligación de brindar resultados en salud.
    7. En fin el artículo falla en el diagnóstico, en la interpretación de la reforma y en las propuestas sugeridas como solución.

    • El argumento del artículo es sencillo: un modelo exitoso de prestación de los servicios de salud, quiere ser reemplazado por otro que esta lejos de mantener los beneficios del original o de corregir sus problemas.

  2. Pingback: La reforma de la salud en Colombia - Notisalud | Notisalud

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