La reforma del sistema de salud en Colombia

by Marcela Meléndez on 12 marzo, 2013 · 2 comments

Por David Bardey y Marcela Meléndez

Hace dos semanas el Ministro Alejandro Gaviria inició la socialización de las grandes líneas de la reforma en la cual ha venido trabajando con el fin de solucionar algunas fallas que aquejan al sector de la salud en Colombia. Aunque todavía no se conoce el articulado del proyecto de ley, por lo cual algunos de nuestros puntos se pueden alejar del proyecto definitivo de reforma, lo primero que podemos inferir es que las EPS tal como funcionan actualmente tienen sus días contados. En efecto, la idea parece ser una afiliación única a una nueva entidad, llamada Mi-Salud, que usará la plata de las contribuciones para pagar directamente a los prestadores de salud, evitando la intermediación financiera de las EPS. Esta medida tiene una lógica obvia: esta intermediación de las EPS es costosa para el sector de la salud -se estima que genera un costo de alrededor de 15-20% de la unidades por capitación (UPC) en gastos administrativos- y suprimir el renglón de intermediación de las EPS puede entonces constituir un ahorro importante para el sector de la salud, que presenta dificultades financieras recurrentes. En efecto, como la actividad de aseguramiento en salud es conocida por tener economías de escala, lo anterior va sin duda a disminuir el nivel de gastos administrativos. Además, se debe reconocer que algunas EPS durante estos últimos años no han tenido comportamientos siempre “apropiados”, con lo cual, desde un punto de vista político, la opinión pública no las va a echar de menos.

Si esta medida parece la más apropiada para el régimen subsidiado donde la falta de competencia entre prestadores de salud hace que no sea oportuno tener un renglón con varias EPS, el tema es un poco distinto para el régimen contributivo. En efecto, a veces existen ahorros en algunos eslabones de la cadena que resultan onerosos al final, por diversas razones. Primero, es cierto que hay un problema con la manera en que juegan las EPS, pero es un problema de diseño del sistema por el cual no tienen la culpa. Cuando existen EPS más eficientes que otras, hoy en día, estas EPS, a final del año generan mayores utilidades: en el diseño de la Ley 100, nada ha sido pensado para que los afiliados y el resto del sistema de salud se beneficien de estas ganancias de eficiencia de las EPS. En otras palabras, el canal de transmisión de las ganancias de eficiencia quedó “tapado” por los diseñadores de la Ley 100. Esto se podría corregir de manera sencilla sin suprimir las EPS en el régimen contributivo: se requiere disminuir marginamente el valor de las UPC que reciben y dejar que compitan en primas, para compensar esta disminución. Así se destaparía automáticamente este canal de transmisión de las ganancias de eficiencia, sin el cual el sistema no puede funcionar bien. Si una EPS es ineficiente en su papel de intermediación, tiene sólo dos elecciones posibles: volverse juiciosa y competitiva o salir del mercado. (Sin embargo, reconocemos que para que los valores de las primas reflejen realmente las ganancias de eficiencia y no selección de los riesgos por parte de las EPS, esto se debería acompañar de una reforma de la cuenta de alto costo).

Segundo, no es porque estas ganancias de eficiencia generadas por las EPS no se transmitían al resto del sector salud que no existan. De hecho, la mejor evidencia viene del discurso de los médicos en contra de la Ley 100. Si se quejan de haber perdido ingresos con la Ley 100, es precisamente porque las EPS han cumplido su papel de compradores inteligentes de tratamientos y procedimientos de salud. En el proyecto de reforma, Mi-Salud podrá delegar a nuevos actores, llamados Gestores de Salud, este papel de compradores inteligentes. Estos Gestores de Salud serán redes de salud, que podrán ser ex EPS o IPS, y que tendrán que racionalizar la oferta de tratamientos a los pacientes. De lo que planteó el Ministro, Mi-Salud remunerara a través de pagos por eventos en el caso de enfermedades básicas, y mantendrá el esquema de pagos por unidad de capitación por las enfermedades más complejas. Si este nuevo sistema propuesto tiene sentido, sin embargo se puede temer que los Gestores de Salud resulten menos eficientes que las EPS para racionalizar la oferta de tratamientos.

Primero, por lo que nos enseña la teoría de contratos, la mejor forma de “alinear los incentivos” entre Mi-Salud y estos Gestores es precisamente transferirles parte del riesgo financiero, lo que hacía el Fosyga con las EPS. Remunerar a estos Gestores por pagos por evento en el caso de las enfermedades básicas no les va a dar los incentivos apropiados para controlar bien los gastos por un lado, pero tampoco para promover una política de prevención eficiente hacia sus afiliados: cada vez que se enfermen sus pacientes, estos Gestores recibirán más plata por parte de Mi-Salud. En el caso de enfermedades complejas, los incentivos están más alineados para garantizar una mejor gestión pero se deberá probablemente revisar el mecanismo de compensación para las enfermedades de alto costo para evitar la selección de riesgos por parte de los Gestores, algo que ya ocurre en el caso de las EPS. El Ministro habló de usar esquemas de remuneración que dependerán de los resultados de estos Gestores de Salud. Este tema nos parece crucial para que estos Gestores, a pesar de no ser ya intermediarios financieros de los recursos, se comporten de manera eficiente, y que estas ganancias de eficiencia favorezcan a los afiliados. Al dar forma al nuevo sistema de salud, hay que recordar que es precisamente la ausencia de un canal de transmisión de las ganancias de eficiencia, una de las cosas que hizo fracasar a la Ley 100.

Para resumir, esta principal medida anunciada por el Ministro de Salud tiene sus ventajas pero también sus riesgos. La ventaja es ahorrar estos gastos administrativos inherentes del papel de intermediación actualmente asumido por las EPS, y beneficiar al sistema de economías de escala de modo que los gastos administrativos sean lo más bajos posibles. El riesgo es que Mi-Salud se vuelva una “chequera ciega” porque los Gestores de Salud no tengan los incentivos para comportarse como compradores inteligentes de tratamientos. El éxito de la reforma que propone el Ministro dependerá entonces crucialmente de los incentivos que se creen a través de los esquemas de remuneración que Mi-Salud usará para remunerar a los Gestores de Salud. Esquemas de remuneración que dependan de los resultados de estos Gestores van en dirección correcta.

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consumidor financiero junio 5, 2013 a las 2:44 pm

El sistema de salud en el país está mal estructurado y esperemos que con esta reforma no se mas perjudicial para los usuarios

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CARLOS ERNESTO LINARES CASTILLO junio 19, 2013 a las 11:06 pm

EL SISTEMA ES BUENO PONGAN EL SISTEMA QUE QUIERAN LA SITUACION VA SEGUIR LO MISMO MIENTRA NOSOTROS LOS HOMBRE SIGAMOS ROBANDONOS ENTRE NOSOTROS MISMO

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