Para Alejandro Gaviria, nuevo Ministro de Salud de Colombia

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Hasta la fecha el gobierno no ha sido capaz de encarar la crisis en el sistema de salud Colombiano con unas propuestas claras de solución. En consecuencia el acceso a servicios de salud de los colombianos sigue en riesgo. La designación de Alejandro Gaviria como Ministro de Salud es, sin embargo, una esperanza.

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El sistema de salud colombiano viene en crisis desde hace más de tres años, cuando se dispararon los recobros al Fosyga mediante tutela, y tocó fondo al comienzo del gobierno de Juan Manuel Santos cuando se conocieron los mecanismos tramposos que venían siendo empleados por las Entidades Prestadoras de Salud, EPS, para lucrarse a través de esos recobros y se destaparon escándalos de corrupción en algunas de las EPS más grandes.

Hasta la fecha el gobierno no ha sido capaz de encarar la crisis con unas propuestas claras de solución que enderecen el rumbo y en consecuencia el acceso a servicios de salud de los colombianos sigue en riesgo.

La designación de Alejandro Gaviria como Ministro de Salud es, sin embargo, una esperanza. Comentando el nombramiento, alguien me decía en estos días que ahora sí tendremos una buena medida de lo que pesan las restricciones de economía política y entenderemos qué tan limitado es el margen de acción de un Ministro en Colombia. Esto interpreta bien la confianza en el buen criterio, la integridad y la capacidad técnica del nuevo Ministro, un sentimiento generalizado que va mucho más allá de los circulos de economistas.

Además de ser un economista respetado, Alejandro ha venido cumpliendo un rol muy importante como formador de opinión desde su columna de El Espectador y su blog personal –en momentos claves ha sido un crítico muy importante de las acciones del gobierno. El costo de su llegada al Ministerio no es menor si se considera el vacío que deja en este frente. Y la presión de la expectativa general sobre su gestión, tampoco. Así que desde este foro, en el que ha venido participando como colaborador, le enviamos un mensaje de ánimo y amistad. Su nombramiento es aire fresco.

Abajo va una reflexión de David Bardey y mía, sobre uno de los aspectos del sistema de salud colombiano que hoy falla y que es posible corregir, basada en parte de las conclusiones de un trabajo más amplio co-autorado también con Darío Maldonado y Manuel Ramírez, en el que revisamos el sector de los servicios de salud en Colombia desde la óptica de la política de competencia.

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¿Qué falla en el sistema de salud colombiano?: una propuesta sencilla de acción

Por David Bardey y Marcela Meléndez

Al sistema de salud colombiano le hace falta poco para poder funcionar bien. El problema es que lo poco que le falta, desvirtúa todo el resto. Nuestra impresión general es que para encarar la crisis del sector no hace falta refundar la patria, sino entender cuales son los resquicios por donde el sistema se rompe, para imponer los correctivos apropiados. En esta entrada nos vamos a referir a una de las cosas qué funciona muy mal en el sistema de salud colombiano, y vamos a intentar responder cuál sería la solución.

Antes de entrar en materia, déjenos recordar cuál es la filosofía del sistema de salud en Colombia, plasmada en la Ley 100. El objetivo principal de esta ley era básicamente transferir parte de los subsidios de la oferta a la demanda (ver Gaviria et al., 2006) a través de la creación de un renglón de aseguramiento en el cual los afiliados escogen EPS y les delegan el buen uso de los recursos. Más precisamente, el sistema de salud colombiano es del tipo managed care competition donde las EPS tienen el papel de manejar los recursos y de actuar como compradores informados de tratamientos y servicios de salud. Con el objetivo es conciliar equidad y eficiencia, los afiliados del régimen contributivo pagan una contribución proporcional a su ingreso laboral (en lugar de pagar según su nivel de riesgo, por ejemplo),  y estas contribuciones son recaudadas por el Fosyga que las redistribuye a las entidades prestadoras de salud, EPS, a través de unidades por capitación (UPC). Las EPS que deben ofrecer todos los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud (POS) compiten en calidad para atraer afiliados y recibir del Fosyga las UPC que les corresponden. La idea subyacente a la creación de este sistema es que un buen funcionamiento de la competencia en el nivel del aseguramiento se transmitiría a los demás mercados del sector salud, reduciendo potencialmente la necesidad de intervenir directamente en ellos para defender la competencia.

Viene entonces la primera pregunta: ¿Qué no está funcionando?

Para que el sistema descrito funcione, es necesario que la competencia entre EPS sea efectiva, de lo contrario los recursos no se manejan de manera eficiente. En efecto, como la Ley 100 prevé que gran parte de los recursos del sistema de salud pase por las manos de las EPS, dado el rol de organizador del sector que cumplen estas entidades, si la competencia no es efectiva en el renglón del aseguramiento, es difícil que el resto del sector funcione de manera eficiente. El “vicio” del sistema de salud colombiano viene entonces del hecho de que la competencia entre EPS ocurre solamente en calidad y no en precio, con consecuencias nefastas. La competencia en calidad entre EPS es algo demasiado abstracto. ¿Qué significa la calidad de una EPS desde el punto de vista de sus afiliados? Cada uno puede tener una evaluación propia y directa de la calidad de los servicios de salud que recibe cuando se enferma, pero eso involucra más la calidad al nivel del renglón de la IPS que de la EPS. Eventualmente los tiempos de espera y la negación o no de algunos servicios por parte de las EPS pueden dar una indicación, pero por la presencia de costos de cambio, es poco creíble que la competencia en calidad entre EPS sea suficiente. La ausencia de competencia en la práctica es la primera consecuencia.

La segunda es que una competencia basada solamente en calidad impide cualquier mecanismo de transmisión de las eficiencias presentes en la cadena vertical de la provisión de servicios de salud. En efecto, si dos EPS, A y B, tienen niveles de eficiencia muy distintos, y A es más eficiente que B, entonces A obtiene mayor utilidad que B pero el usuario no se beneficia de la mayor eficiencia y no hay una reducción de gastos para el sistema de salud en su globalidad.

¿Cuál es entonces la solución?

Imaginen lo siguiente: el Fosyga baja el nivel de las UPC pagadas a las EPS en 10% (eventualmente se podría disminuir también el aporte sobre la nómina dedicado a la salud) y se permite a las EPS que operan en el régimen contributivo cobrar una prima uniforme (para evitar discriminación de los riesgos) a sus afiliados. En este caso, nuestra EPS A por ser más eficiente podría cobrar una prima menor que la EPS B menos ineficiente. La competencia en primas permitiría entonces una transmisión de las eficiencias de la cadena vertical de los servicios de salud hacia los usuarios y hacia el sistema en su globalidad por la reducción de los gastos que implica. Por cobrar primas menores, las EPS más eficientes podrían ganar participación de mercado. Como el Ministerio de Salud dice frecuentemente que hay demasiadas EPS, al final esto se traduciría en una disminución del número de EPS, las sobrevivientes siendo las más eficientes. Esta concentración permitiría además que las EPS sobrevivientes aprovechen economías de escala y que esto se traduzca de nuevo en primas más bajas.

¿Cuáles son las precauciones necesarias con esta medida?

Obviamente, la propuesta anterior funcionaría bien si los menores costos de las EPS provienen efectivamente de ganancias de eficiencia y no de estrategias de selección de los riesgos, es decir de estrategias por parte de las EPS que les permiten tener afiliados con un perfil de riesgo favorable. Para evitar esto, es necesario acompañar la propuesta anterior de dos medidas. La primera es que la fórmula que determina la UPC incluya más factores de riesgo que la fórmula actual y que estos factores se utilicen adecuadamente para reducir la varianza individual de los gastos en salud, de forma tal que las estrategias de selección de los riesgos sean menos obvias para las EPS. La otra medida es un mecanismo retrospectivo por medio del cual el Fosyga u otra institución rembolsaría a las EPS los gastos en salud del 5% de sus afiliados más costosos. Por la concentración de los gastos en salud en pocos afiliados, eso reduciría drásticamente los incentivos que tienen hoy en día las EPS en seleccionar los riesgos.

Estas propuestas se limitan obviamente al régimen contributivo donde 1) es posible  hacer pagar directamente a los afiliados una parte de su contribución a la EPS que han escogido; y 2) existe un potencial de competencia que se podría estimular.

Las dos medidas que se proponen no son invento propio de los autores, sino las dos principales diferencias entre el sector de la salud colombiano que no está funcionando, y el sector de la salud de los Países Bajos, conocido por funcionar bien.

Referencias

David Bardey, Darío Maldonado, Marcela Meléndez y Manuel Ramírez, 2011. “Competencia en el sector de la salud”, Informe para la Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de Industria y Comercio, financiado por la Unión Europea.

Alejandro Gaviria, Carlos Medina y Carolina Mejia, 2006. “Assessing Health Reform in Colombia: From Theory to Practice,” Journal of LACEA Economia, LACEA.

 

7 Comments

  1. Sebastian Galiani says:

    Felicitaciones Alejandro. Gran noticia. Best wishes!!

  2. Guillermo Perry says:

    El articulo de Marcela y David presenta un tema importante. Pero no es lo unico que aqueja al actual sistema de seguro de salud en Colombia. Hay al menos dos problemas que lo estan llevando a la iliquidez y posible quiebra, con gran detrimento en calidad de servicio. Uno es un pecado original de mal diseño financiero, que viene de la Ley 100 de 1993. La Ley estipulo que los trabajadores formales contribuyen al pago de su seguro y, en adicion, pagan un premium para financiar….el mismo seguro a los informales (inicialmente el llamado regimen subsidiado ofrecia un seguro de menor alcance, pero ya se igualo al contributivo, como preveia la Ley 100 y ordeno la Corte). Oh sorpresa: este castigo a la formalidad y subsidio a la informalidad se ha constituido en uno de los principales determinantes de la alta informalidad colombiana (junto con el alto salario mínimo y otros impuestos al trabajo formal) segun estimaciones varias (eg, Santamaria, Fedesarrollo, 2010), en la mejor tradicion de los argumentos de Santiago Levy con respecto al seguro popular de Mexico. En parte por ello, un sistema cuyo equilibrio financiero se calculo sobre la base e que 2/3 de la poblacion contribuyera y 1/3 se subsidiara, ahora esta haciendo agua porque solo algo mas dev 1/3 contribuye y casi 2/3 estan subsidiados!! La solucion es financiar el seguro con impuestos ordinarios, elevando un punto la tasa de IVA o eliminando exenciones, algo que requeriria una accion audaz y conjunta entre Alejandro (Salud) y Cardenas (Hacienda). Si ellos no lo hacen, quien?
    El segundo problema se le debe a nuestra Corte Constitucional, que despues de declarar la constitucionalidad de la Ley 100 (el seguro contributivo de salud), procedió a destruirla ordenando que el sistema tiene que pagar casi cualquier tratamiento, asi no estuviere contemplado en el Plan asegurado! Esos llamados `recobros` `no POS (Plan Obligatoio de Salud)`. Eso acabo de quebrar al sistema. La Corte dijo que la solucion a esto era una Ley Estatutaria (que exige mayoria calificada) mediante la cual se limite el Derecho a la Salud. Esto es politicamente muy difícil, pero hay que intentarlo algun día. Que tal nombrar una Comision de expertos nacionales (incluidos David y Marcela y unos médicos serios) e internacionales que hagan unos calculos epidemiologicos y actuariales y aconsejen al Gobierno en esta materia para al menos educar a la opinion y, quizás, a la propia Corte?

  3. Marcela Eslava says:

    Buen viento y buena mar a Alejandro. No sólo deja su columna y su post, sino también la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes. Allá será muy extrañado. Enorme gratitud por su legado de consolidación de la Facultad y por saberse constituir en líder, más que jefe, del proceso.
    Algunos comentarios sobre el post:
    1. David, Marcela: qué pasa si efectivamente hay diferencias de calidad, de manera que el precio diferencial no refleja sólo diferencias en eficiencia sino también en calidad (mayor precio en las más “calidosas”)? No se acaba introduciendo una segmentación en el mercado en términos de la calidad de salud que acceden segmentos más y menos ricos?
    2. Concuerdo con Guillermo P. en que una solución efectiva debe pasar por limar la inconsistencia fundamental de un sistema que se financia como uno de aseguramiento pero que cubre a asegurados y no asegurados por igual. Esta inconsistencia no sólo es parte fundamental del fondo del problema financiero del sistema, sino que además distorsiona la efectividad de cualquier otra medida. Como bien dicen Marcela y David, por ejemplo, la medida que proponen sólo cubre al siempre-contractivo segmento contributivo.
    3. También creo que no se puede dejar de lado el tema de la integración vertical IPC-EPS. Si bien la crítica de Marcela y David sobre lo difícil de comparar calidades en EPS es muy plausible, lo mismo no debería ser cierto en IPS. Es ahí donde la competencia por calidad debería haber regulado el mercado. Pero, la integración vertical con las EPS ha minado esta posibilidad.

  4. Andrés Neumeyer says:

    Me uno a los buenos augurios a Alejandro. Sobre la competencia entre los aseguradores/proveedores, tengo la misma impresión que Marcela E que los mismos van a ofrecer productos diferenciados (prestigio de médicos prestadores, hospitales, etc) y van a tratar de convertirse en monopolios locales. La diferenciación ayuda a las consumidores a tener mas elecciones y la parte monpolíca requiere regulación para evitar el subprovisionamiento a precios altos.

  5. Felicitaciones Alejandro!
    Salud, Colombia!
    Una nota reciente del saliente ministro Juan Carlos Echeverry mostraba que la economia colombiana acababa de superar a la economia argentina.
    http://en.mercopress.com/2012/09/01/colombia-gdp-overtakes-argentina-s-a-dream-come-true-says-finance-minister
    Sin duda, la calidad de los profesionales que acceden al mas alto nivel de la funcion publica es una de las razones.
    Mucha suerte Alejandro. Que los obstaculos de Economia Politica no te impidan aportar lo mejor para la salud de los colombianos.
    Ojala puedas ayudar a construir consensos.

  6. Alejandro, mucho éxito en tus nuevas funciones. Te extrañaremos!

    Sobre los comentarios a nuestra discusión:
    Lo primero es recordar, que como bien dice Guillermo, este es sólo un aspecto de los problemas del sector salud, y recalcar que se concentra en el régimen contributivo y deja de lado todo el resto. Los puntos que hace Guillermo son más generales y completamente válidos.

    Andy, Marcela E., sobre el punto de la competencia precio-calidad, esto es algo que existe en todos los sectores (bancos, centros comerciales, peluquerias, hoteles, etc…) y que no tendría que ser problemático si hay enforcement de unos estándares mínimos de calidad – ese debe ser el papel del POS. La competencia actual, sólo en calidad, nos ha llevado a la calidad más baja. La introducción de una competencia marginal en precios puede ser el incentivo correcto para mejorar la calidad de todo el sistema. Por lo pronto, la mayor eficiencia de una EPS frente a otras sólo se traduce en mayores rentas. La diferenciación vertical que les preocupa, puede ser inclusive una fuente de mayor bienestar social. Hoy en día 95% de la población tiene una calidad muy baja y 5% se salva de esto a través del aseguramiento privado.

    La discusión sobre las implicaciones de la integración vertical puede ser objeto de otra entrada en FE. Nuestra impresión es que hay mucha confusión al respecto y que la discusión local la ha estigmatizado sin una comprensión profunda de los aspectos de organización industrial.
    Un comentario suelto es que este es un mecanismo conocido por funcionar bien en los sectores de salud en el mundo. No ha funcionado en Colombia precisamente porque por la ausencia de competencia en precios entre EPS, cuando la integración vertical funciona bien y genera ganancias de eficiencia, estas no se transmiten al resto del sistema. Al contrario, en el sistema actual, escuchamos de la integración vertical cuando en la discusión local se la asocia con abusos. Los problemas que se le imputan a la integración vertical desaparecerían en gran parte introduciendo una competencia en precios. Para el resto, debe ser el papel de la SIC el control ex post de las potenciales distorsiones a la competencia que pueda introducir la integración vertical.

  7. Se acaba de conocer el nombramiento de Ana María Ibáñez como nueva Decana de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes en reemplazo de Alejandro. Ana María es la primera mujer en ocupar esta posición. Es un gran nombramiento no sólo por el reconocimiento que esto representa a nivel personal para ella, que lo tiene bien merecido (felicitaciones!!!!), sino también porque significa un paso más en el camino que venimos andando las mujeres en Colombia. También significa que lo que se ha venido construyendo en la Facultad queda en buenas manos.

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