Huelgas en la salud y mayor mortalidad

En varios países el sector de la salud tiene restricciones a la hora de ejercer su derecho a la huelga. También, en Estados Unidos, al personal hospitalario le fue concedido el derecho a agremiarse 30 años más tarde que al resto de los trabajadores. En todos los casos, las restricciones se basan en el temor del legislador a las consecuencias sanitarias de una huelga. Cuando se han implementado, o relajado restricciones de este tipo, en general ha sido sin información “científica” sobre sus consecuencias y hasta hace poco seguía abierta la pregunta ¿qué tan inconveniente es que un grupo de enfermeros decida no ir a trabajar? O más general, ¿qué consecuencias tienen las huelgas en el sector salud? A modo de ejemplo,  en Uruguay en los últimos años ha habido varias, y para que no hubiera omisión de asistencia, los sindicatos establecieron guardias gremiales. ¿Es esto suficiente?

Desde su habilitación para formar gremios en los hospitales en Estados Unidos en 1974, ha habido gran cantidad de huelgas que han permitido recabar información sobre los efectos para los pacientes de esas medidas sindicales.

Un primer paso en el estudio de esos datos es el trabajo “Do Strikes Kill?: evidence from New York State”, de Jonathan Gruber y Samuel Kleiner, publicado recientemente en el American Economic Journal: Economic Policy, que analiza huelgas de enfermeros y concluye matan gente. Para el período analizado, alguien admitido a un hospital durante una huelga aumentaba su probabilidad de muerte en un increíble 18,3% y en  5,7% la probabilidad de que el paciente fuera readmitido dentro de los 30 días siguientes (una medida de qué tan bien se lo trató durante su admisión inicial). Por supuesto, el análisis de las huelgas de enfermeros es sólo un paso en entender las consecuencias de huelgas en la salud (digamos de doctores o anestesistas) más generalmente, pero es una instancia relevante.

Metodología del Estudio

Tan importante como la estimación del incremento en la mortalidad, es saber cómo se llegó a la misma. Como se dice a veces, en econometría importan tres cosas: identification, identification, identification. Para saber si la estimación es confiable, la clave es ver cómo se trató el tema de la “identificación”: si dicen que los paros de los enfermeros matan, hay que establecer la relación causal entre el paro, y el aumento en la probabilidad de muerte, y no sólo documentar una correlación.

Hay dos críticas obvias para disputar la relación causal entre los paros y las muertes. En primer lugar, podría suceder que los hospitales donde hay huelgas son aquellos en los que las condiciones para los pacientes son las peores, y que por eso hay una correlación positiva entre huelgas y mortalidad. De hecho, los enfermeros uruguayos en el faltazo se quejaban de las condiciones para los pacientes. Para corregir este problema potencial, los autores comparan los resultados obtenidos en un hospital durante un paro, con los de ese mismo hospital cuando no está de paro, y con los de otros hospitales cercanos en el mismo período. Por lo tanto, diferencias entre los resultados de un hospital durante un paro y los resultados de los grupos de control, se tienen que deber a la huelga.

El segundo problema potencial, para poder decir que las huelgas son las que causan la mayor mortalidad, es que podría haber un cambio en la población que es admitida a un hospital durante un paro. Si durante una huelga quienes van al hospital están, en promedio, en peores condiciones de salud que quienes acuden durante tiempos normales, encontraríamos mayor mortalidad durante este período, pero no sería causada por el paro. Para atacar ese problema, por un lado, los autores comparan las características observables de los pacientes admitidos durante una huelga, con las de los ingresados en otros hospitales al mismo tiempo, o en el mismo hospital en un período sin huelga, y verifican que no son significativamente distintas. Por otro lado, controlan por las características de los pacientes admitidos (edad, género, raza, número de problemas de salud que se le diagnostican al paciente, y algunas medidas de complejidad y severidad de la situación sanitaria del paciente). De esa manera, comparan pacientes con iguales condiciones en los hospitales en huelga, y en el grupo de control. Aunque puede haber características no observables de los pacientes que sean distintas, con estos controles intentan establecer que las poblaciones comparadas son similares.

Un problema final para establecer la identificación fue ver si las huelgas ocurrían en los hospitales cuando estos habían empeorado. Como la estimación asumía que un hospital de una cierta “calidad” mantenía su calidad durante el período, si eso no fuera así, podría suceder que las huelgas ocurrían en los hospitales cuando éstos habían empeorado, deteriorando las condiciones para los trabajadores y los pacientes. En ese caso, las muertes adicionales no serían por las huelgas, sino por el deterioro del hospital. Los autores analizan esta hipótesis, y no le encuentran sustento.

Los resultados en detalle.

El trabajo tiene dos medidas principales de calidad del tratamiento. Por un lado, observa si el paciente se muere dentro de los 10 días de haber sido admitido. Como adelantamos, la probabilidad de que un paciente se muera en ese período es 18,3% más alta si es admitido en un hospital en que los enfermeros están de paro. La segunda medida, es si el paciente re-ingresó a cualquier hospital del estado, por cualquier razón, dentro de los 30 días siguientes a la admisión inicial. El trabajo muestra que la probabilidad de re-admisión aumenta en 5,7% si el paciente ingresa a un hospital en que los enfermeros están de paro.

Los autores utilizan varias medidas de calidad del tratamiento, y también una serie de distintas medidas de “exposición” del paciente al paro, y los resultados son robustos a la definición utilizada. Otro “control de calidad” que hacen es proponer una explicación creíble del canal por el cual los paros llevan a más muertes. En este caso, el canal es que los enfermeros son una parte esencial del funcionamiento del hospital, y que cualquier reducción en la calidad de ese servicio puede llevar a peores resultados para el paciente. El mecanismo es plausible porque los cuidados de salud son muy intensivos en mano de obra: por ejemplo, en Estados Unidos el 60% de los costos de los hospitales son salarios.

Para verificar si el impacto ocurre por el canal especificado, los autores corroboraron que el efecto de una huelga es más severo (mayor incremento en mortalidad) en los casos en que la condición del paciente requiere más intensivamente los servicios de los enfermeros. También, verifican su hipótesis documentando que el número de procedimientos realizados en los pacientes cae 25% en la categoría “pruebas diagnósticas importantes” y 7% en “procedimientos terapéuticos importantes.”

La salud en nuestros países

Si estos resultados fueran similares en la región, la situación sería aún peor. La razón es que en Estados Unidos quienes pagan un seguro médico a menudo pueden elegir a qué hospital concurrir. Como consecuencia, durante un paro en un hospital determinado se reduce la cantidad de gente que acude a ese centro (y aumenta el número de personas que va a otros). Si uno no tiene la opción de elegir entre centros asistenciales en el corto plazo, la caída en la calidad del servicio sería aplicada a un número mayor de gente. Más aún, en nuestros países, dada la organización central de los sindicatos, las huelgas se generalizan a todo el sector con relativa facilidad, y quedan menos  opciones a los pacientes.

En Uruguay, en algún caso en que una huelga en la salud se prolongó y las negociaciones no mostraban avances, o en otras situaciones conflictivas , se evaluó declararlos “servicio esencial”. Eso eliminaría de hecho la posibilidad que el servicio se vea afectado por huelgas.  No argumentamos que sea una medida deseable pero es importante poner sobre la mesa información que es relevante para los hacedores de política. Y para terminar: al decir que las huelgas matan, no estamos diciendo que sus reclamos en cuanto a condiciones laborales para ellos y condiciones de atención para los pacientes no sean justificados; quizás estas condiciones sean malísimas, y los gobiernos o empresas que administran los hospitales no provean estándares mínimos razonables para el ejercicio adecuado de la atención sanitaria. Aún así, las huelgas de enfermeros matan.

Una versión de esta nota apareció en el diario el País de Uruguay. Agradecemos al diario por poder compartir esta nota con los lectores de Foco Económico.

4 Comments

  1. Si mal, no recuerdo durante la época del presidente Ilia, creo que el ministro de salud era Oñativia (no se si se escribe así), los hospitales públicos hicieron un paro durante un tiempo prolongado, alguien analizo la cantidad de muertes durante ese periodo y resulto inferior al periodo en que los hospitales no estuvieron de paro. (Esto es a modo de curiosidad)
    No se si esta bien generalizar las observaciones en EEUU, con lo que sucede en la salud en estas tierras. Acá hay tres sistemas de salud y la verdad que el publico parece el mejor, aunque tenga huelgas. Saludos

    • Juan Dubra says:

      Hola Zorba. Gracias por el comentario.

      Es cierto que la situación aquí puede ser distinta que en Estados Unidos. Pero la ventaja de este estudio es que puede compilar la información de lo que pasó en muchas huelgas, en varios lugares distintos del estado de Nueva York. De esa manera podés comparar lo que pasó durante una huelga, con lo que estaba pasando en ese mismo momento en otros lugares similares, o lo que “hubiera pasado” en ese mismo hospital en otros momentos.

      Es difícil saber si lo que pasó durante el episodio que decís fue una casualidad, o si tenías un buen “punto de referencia” (¿contra qué se comparó el número de muertes? ¿contra el mismo hospital en otro momento? y si hubo menos muertes, ¿no habrá sido por la época del año? etc).
      Digamos que para que un estudio de este tipo sea considerado “serio” tiene que haber un buen “contrafactual”, y los estudios de caso de lo que pasó en una instancia en general fallan en esa dimensión.
      Otra vez, gracias por el comentario, no sabía de ese episodio. Voy a buscarlo. Saludos
      Juan

  2. Las horas perdidas de una huelga es lógico que tengan consecuencias, pero, ¿alguien ha calculado las mejoras inherentes a ella?
    Seguro que sí, otra cosa es que convenga publicarlo.

  3. jose manuel corchuelo blasco says:

    Un tema del que me gustaria mucho recibir los trabajos, los comentarios y/o blogs, y datos de bibliografia dónde buscar. les agradezco si tienen datos tambien sobre Huelgas en Hospitales y Carga de Enfermedad que disminuye los Años de Expectativa de Vida al Nacer. Gracias!

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