Tras la Lógica de las Regulaciones de la Medicina Prepaga

El oficialismo intentará sancionar en la cámara de diputados el proyecto de ley que regula la medicina prepaga. Esta iniciativa, reclamada por la CGT de Hugo Moyano, genera una fuerte polémica y es, como era de esperar, fuertemente resistida por las empresas del sector. No hace falta explicar que el tema es muy sensible dada la importancia que tiene para la sociedad la provisión privada de servicios médicos, donde aproximadamente 4,5 millones de argentinos utilizan medicina prepaga.

Los gobiernos tienen, cabe recordar, el derecho inalienable de impulsar las políticas públicas que considere convenientes mientras utilicen los carriles institucionales que impone el orden republicano (cosa que, vale también recordar, este gobierno no siempre respeta como en el caso del nombramiento de directores en empresas privadas por DNU donde tiene participación accionaria a raíz de la cuestionada pero constitucional nacionalización de los fondos de las AFJP). Como siempre, esto despierta discusiones sobre la deseabilidad de esas políticas que son difíciles de aislar de los condimentos ideológicos. Casi seguro sin lograrlo, voy a intentar aislarme de esas pasiones para intentar identificar la lógica económica de la propuesta, o por lo menos algunos de sus aspectos.

 

  1. A. Principales Aspectos de la Propuesta

 

El proyecto incluye varias dimensiones que los podríamos resumir, muy salvajemente, de la siguiente manera. Primero están aquellas medidas que apuntan a garantizar un conjunto mínimo de prestaciones por parte de las empresas de medicina privada; esto es:

  1. Las empresas de medicina prepaga deberán incluir planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio (PMO) y el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad.
  2. Las prestaciones de las empresas de medicina prepaga no podrán ser inferiores al PMO de las obras sociales sindicales.

Luego aparecen cuestiones que apuntan a regular los precios, donde las más importantes son:

  1. No se les puede aumentar la cuota a los mayores de 65 años que tengan al menos diez años de antigüedad en la cobertura.
  2. Se impondrían mecanismos para que el Gobierno autorice o no el aumento de las cuotas

Por último, están los aspectos vinculados a la regulación del ingreso y recisión del contrato entre los individuos y las empresas privadas:

  1. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
  2. Las empresas no puedan rechazar la afiliación de personas con enfermedades preexistentes.
  3. Los contratos entre las prepagas y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia (esto es, falta temporaria de cobertura) para todas aquellas prestaciones que se incluyan en el PMO.
  4. Los contratos de prestaciones deben ser autorizados por el Ministerio de Salud, además de que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna.
    1. B. Peculiaridad de la Provisión de Seguros de Salud

 

Las prepagas cumplen un rol intermediario que es fundamental en la provisión del seguro de salud: debe diseñar contratos que definen la relación entre quien necesita el seguro y el proveedor de salud (o servicio médicos para ser más correctos; aquí serán tratados indistintamente). Los contratos intentan dar los incentivos correctos a las partes que participan del mismo. Entonces, si bien el diseño de cualquier contrato es siempre complejo, el diseño de un seguro de salud tiene las mayorías de las dificultades que surgen en los llamados problemas de agencia.

Estas relaciones contractuales exhiben moral hazard (Arrow, 1965). En particular, quienes se aseguran tienen incentivos a gastar más en cuidados médicos que lo que sería eficiente cuanto más generoso es el seguro al que acceden. Las dificultades para un monitoreo perfecto, las limitaciones en la información, etc. hacen que los contratos sean necesariamente imperfectos. Los aseguradores deben solucionar un difícil conflicto entre proveer más seguros para reducir el riesgo de los asegurados y, por otro lado, alinear los incentivos correctos a los participantes del contrato (esto es, los pacientes y los médicos).

Existen diferentes alternativas para mitigar estas dificultades. Entre ellas, para limitar gastos excesivos por parte de los pacientes, los contratos exigen a los pacientes pagar una parte de los gastos médicos por diversos mecanismos de co-seguro. Esto hace internalizar parte de los gastos adicionales y así los limita. Esto se logra al costo de limitar la provisión de seguro contra el riesgo, restringiendo la cantidad de riesgo que los individuos pueden diversificar, ya que están expuestos a más riesgos cuanto más tenga que pagar de sus propios bolsillos.

Otra dificultad severa es que el mercado de provisión de seguros médicos evidencia problemas de selección adversa (Akerlof, 1970; Arrow, 1985). Las empresas ofrecen una variedad de planes y los individuos con diversos grados de heterogeneidad tienen la opción de elegir el que les resulte más conveniente. La clave aquí es que el costo de proveer el servicio depende de la identidad del comprador, el cual es en general difícil de determinar. Así, los planes más generosos atraen a las personas con mayores necesidad médicas mientras los más austeros a aquellos que a priori son más saludables; esto es lo que se denomina selección adversa en este contexto.

Entonces, en situaciones donde las empresas ofrezcan diversos planes, aquellos más generosos no solo pagarán un premium por sus servicios más completos de salud sino porque además se sabe de antemano que atraerá a gente que resultará más costosa. De no ser así, por otro lado, se ofrecerán planes únicos que serán aceptados en gran medida por los individuos mas riesgosos con mayores necesidades de servicios médicos (esto es, los limones del mercado de salud) mientras que los individuos más saludables se aseguraran mediante mecanismos alternativos. Por lo tanto, el mero hecho de fomentar un mercado de servicios médicos competitivo no garantiza que resulten endógenamente contratos eficientes.

 

  1. C. La Lógica de la Reforma

 

Los argumentos a favor y en contra de la reforma son variados y los voy a simplificar arbitrariamente, por supuesto.

Por un lado, quienes la fomentan expresan que el actual marco regulatorio favorece a las empresas privadas de medicina prepaga. Esto implicaría la permanente migración de afiliados de “mejor calidad” desde las obras sociales sindicales, que no perseguirían fines de lucro según sus argumentos, hacia las empresas privadas. Por otro lado, quienes se oponen argumentan que estas reformas fuerzan una estructura en el diseño contratos (en ambas dimensiones, en los servicios a proveer y en los precios a cobrar a los afiliados) que hace que la actividad sea simplemente inviable.

La pregunta más profunda, entiendo, es buscar la lógica de las medidas. Los problemas de moral hazard, por si mismo, pueden desatar un gran interés por parte del gobierno pero no tiene ingredientes que necesariamente requieran la intervención gubernamental. Los problemas de selección adversa, por otro lado, pueden justificar en alguna medida la intervención pública para solucionar problemas de un mercado tan peculiar. ¿A que apuntan las medidas propuestas entonces?

Los puntos 1-2 mencionados arriba intentan modificar el conjunto de contratos que las empresas privadas ofrecen exigiendo que se garantice la provisión del PMO. Esto parece estar en línea con el argumento que las obras sociales privadas tienen ventajas con respecto a aquellas sindicales, que si se ven obligadas a ofrecer estos planes. Como siempre una respuesta educada requeriría un análisis más detallado, pero a priori parece justo que tanto las obras sociales sindicales como las empresas de medicina prepaga privada estén forzadas a garantizar los mismos servicios mínimos.

Los puntos 3-4 apuntan a regular los precios que pueden cargar las empresas de medicina prepaga. No es claro cuáles son los argumentos que lo justifican pero puede ser parte de una estrategia más general del gobierno de administrar precios en el sector privado con su creencia que los precios de mercado se determinan de manera errónea (en lo personal creo que esto es una visión equivocada).

Lo que resulta más controversial son los puntos 5-8 donde, en un intento más de restringir el conjunto de contratos que las empresas privadas ofrecen, pueden estar básicamente impulsando la desaparición del mercado de seguros médicos. Dada como está la propuesta, los argumentos de porque esto sucedería son obvios. Supongamos que alguien descubre que tiene una enfermedad cuyo tratamiento es muy costoso. Entonces se registra en el plan de salud más completo, en el cual las empresa de medicina prepaga esta forzada a aceptarlo al mismo precio que carga a cualquier otro paciente. Luego de lograr la mejor atención, si se logra curar, se desvincula de este plan, el cual se suponía es más costoso dado los beneficios. Es evidente que esto hace el sistema actual absolutamente inviable donde este tipo de cobertura tendería a desaparecer de cualquier tipo de plan que sea alcanzado por la regulación propuesta.

Entonces, si bien los puntos 1-4 son discutibles dado que su evaluación dependen de criterios que se contraponen, me resulta muy difícil encontrar una justificación razonable desde el punto de vista económico para las medidas 5-8. De poner en riesgo la existencia de los planes privados de seguros de salud, el impacto negativo de estas medidas puede ser crítico.

 

Referencias

 

Akerlof, G., “The Market for ‘Lemons’: Qualitative Uncertainty and the Market Mechanism”, Quarterly Journal of Economics, 1970, 74: 488-500.

Arrow, K., “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review, 1963, 53(5), 941-973.

Arrow, K., “The Economics of Agency”, in John Pratt and Richard Zeckhauser, eds., Principals and Agents: The Structure of Business, Cambridge, MA: Harvard Business School Press, 1985, 37-5 1.

D. M. Cutler and R. J. Zeckhauser, “The anatomy of health insurance”, Handbook of Health Economics, Chapter 11, Volume 1, Part 1, 2000, Pages 563-643.

 

 

 

9 Comments

  1. Saludable says:

    Emilio, excelente entrada y análisis. Yo agregaría que en Argentina hay un sistema básico al que todos tenemos acceso por vivir en el país (independientemente de nuestra nacionalidad y status migratorio) que es el sistema público de salud. La medicina prepaga es una combinación de prestaciones médicas de mejor calidad y seguro médico. Los artículos que regulan la entrada y salida del sistema de seguros ponen en riesgo este seguro. Me pregunto si los contratos de seguro bajo el nuevo marco podrán discriminar los precios que les cobran a los nuevos afiliados en función de las características de los mismos (edad, estado de salud al afiliarse, voluntad de someterse a un período de carencia). Si esto es así hay poco en juego: todo cambia pero todo permanece igual. Si se prohíbe discriminar precios en función de las características de los nuevos afiliados veremos un cambio radical del sistema. Como el artículo 1° de la norma excluye de las obligaciones a cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y a las obras sociales sindicales es de esperar que las obras sociales sindicales y los hospitales comunitarios (Alemán, Italiano, etcétera) compren a las empresas de medicina prepaga comerciales a un precio muy bajo.

  2. Sebastian Galiani says:

    Emilio, muy buen análisis. El hecho de que un posible resultado sea la desaparición de los prestadores privados, y la eliminación de la competencia en el sector, lo convierte en un ejemplo más de lo que discutía hace unas semanas acá: http://focoeconomico.org/2011/04/17/la-gran-zoncera-nacional-%E2%80%9Ca-la-economia-la-disciplina-la-politica%E2%80%9D/

    Está claro que ello beneficiara a los sindicatos, para quienes el manejo de las obras sociales es una cuestión de supervivencia. Esperemos que en el congreso se defienda el interés general.

    Por supuesto, no estamos discutiendo cual sería el diseño optimo del sistema de salud en Argentina, una pregunta que requeriría ser estudiada en profundidad. Aun así, nunca me parece evidente que los sindicatos deban tener un role importante en el manejo del mismo.

  3. Julian Borensztein says:

    Según tengo entendido, se permitiría la aplicación de tarifas diferenciales a aquellos con enfermedades preexistentes.
    Lo que se busca es que las prepagas no puedan rechazar a alguien por estar enfermo, pero sí en todo caso que le cobren -lógicamente- más caro.
    Además, lo que pocos contemplan es que en caso de tener una cobertura médica con X empresa, si uno se enferma queda automáticamente rehén de aquella compañía. Para ciertas enfermedades que pueden durar toda una vida es un serio inconveniente para la persona afectada.

  4. Fernando says:

    Interesante:
    1. En la primera votacion en diputados la votacion salio 168 votos a favor y 1 abstencion (de Gabriela Michetti). Hubo presentes de todos los partidos desde el PJ pasando por la UCR hasta el PRO. Habla de la calidad de nuestra dirigencia. Me viene a la cabeza la frase de Washington que se la deberian obligar a estudiar a la dirigencia: “if to please the people,we offer what we ourselves disapprove, how can we afterwards defend our work? Let us raise a standard to which the wise and honest can repair. The rest is in the hands of God.”
    2. El PMO ya lo cubren, si no lo hacen enfrentan una demanda judicial y saben que pierden. Por tal motivo trabajan con el PMO, no quieren los juicios salen caros, se pierde prestigio y el servicio pasa a ser malo. Cualquier auditor de una prepaga lo sabe.
    3. La rentabilidad del sector es baja. El gasto medico crece a tasas nominales por encima del 45% y los ingresos lo hacen al 25%, el sistema es muy dificil de sostener.
    4. La clave pasa por como se reglamente la ley. Si permite aplicar importantes copagos o no, cual es el criterio de tratamiento de las enfermedades prexistentes . Lo de la edad es solucionable la cuota aumentara a los 64 en lugar de 65.

    • patricio cuaron says:

      1. En 2008 parece que hubo cambios entre lo que se consensuó y lo que se votó finalmente. El detalle de los artículos se ve en la votación en particular. Tanto la CC como el PRO criticaron en el debate que no se respetara el acuerdo. Podés criticar que hayan creído en la palabra del oficialismo, pero no podés decir que lo que salió de diputados refleje fielmente lo que la oposición sostiene.
      3. Si hay balances publicados en algún lado, sería conveniente conocerlos. Los únicos datos que conozco son los declarados públicamente por Belocopitt, que aparte de que vienen de un interesado reflejarían en el mejor de los casos la situación de la controlante en un grupo integrado verticalmente, por lo que no puedo dar credibilidad al 1-3% de rentabilidad que se comenta por ahí.

    • patricio cuaron says:

      3. Si hay balances publicados en algún lado, sería conveniente conocerlos. Los únicos datos que conozco son los declarados públicamente por Belocopitt, que aparte de que vienen de un interesado reflejarían en el mejor de los casos la situación de la controlante en un grupo integrado verticalmente, por lo que no puedo dar credibilidad al 1-3% de rentabilidad que se comenta por ahí.

  5. patricio cuaron says:

    Una par de cuestiones sobre el tema

    1. ya están obligadas a prestar el PMO por ley 24.754: http://infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/40000-44999/41166/norma.htm (esa ley está vigente)

    2. El artículo 10 sí prevé la posibilidad alícuotas diferenciadas (previa autorización del Gobierno) para pacientes con enfermedades preexistentes.

    3. En general, este proyecto le da un poder desaforado al Secretario de Comercio, y el resultado de la aplicación de la norma en consecuencia será muy dependiente de quién ocupe ese puesto. Lamentablemente hoy está Moreno en ese puesto, y se puede esperar lo peor. Específicamente, la exclusión de las obras sociales sindicales, que en este esquema podrán hacer básicamente lo que quieran, genera la posibilidad de que a deseo del Secretario de Comercio el sector de las EMP se vuelva completamente inviable y queden como únicas alternativas las obras sociales sindicales/nuevas EMP desreguladas.

    4. Esto que se dice “proyecto” es ley desde noviembre de 2010. Por art. 81 de la CN (infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/804/norma.htm) sobre un proyecto que va y viene, al regresar a la Cámara de origen, sólo puede intentar rechazar los cambios generados por la cámara revisora (en este caso el “curro” de las obras sociales sindicales, para lo que se necesita 2/3 de los votos, mayoría imposible de alcanzar sin el oficialismo). Allí donde no hubo cambios, la letra es fija y es ley. Donde hubo cambios, lo único que resta es ver si queda la versión original o la revisada. Lamentablemente, Sebastián, no hay forma de evitar este desastre de ley. Aquí hay una falta en los cronistas parlamentarios de los distintos medios que no advirtieron y no señalan esta cuestión. Lo que debiera hacerse ahora es aprovechar la ocasión para hacer exactamente lo que planteás que no se hace, que es discutir el sistema de salud, para cuando esta ley empiece a mostrar sus efectos.

    Saludos!

  6. Hola.
    Como juegan en todo esto las obras sociales sindicales. De acuerdo al articilulo primero, las obras socailes extarian excluidas, pero por otro lado el mismo articulo en el parrafo anterior cuando describe los sujetos incluidos, refiere no solo a las entidades de medicina prepaga sino tambien a las obras sociales de la ley 23.660/661.
    Pareceria ser contradictorio, dado que, porque se excluirian a las obras sociales sindicales, y no a las restantes incluidas dentro de la normativa antes mencionada.
    Alquien podria explicarme el papel de las obras sociales, obvio referido a los planes superadores o complementarios y los planes de adherentes dentro del marco de esta normativa?.

    Muchas gracias!

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